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桂枝汤加减治慢性溃疡医案

体表组织的局限性缺损 ， 经久没有愈合倾向的称为慢性溃疡 。
【临床应用】
1.蒋松根治疗48例慢性溃疡病患者 ， 其中 ， 男39例 ， 女9例；年龄最小者15岁 ， 最大者68岁 ， 以35~60岁者为多；下肢溃疡者41例（其中胫骨中1/3~下1/3溃疡者33例、足背溃疡者3例、小腿溃疡者4例、大腿溃疡者1例） ， 上肢溃疡者4例 ， 肩背溃疡者1例 ， 骶部溃疡者2例；病程最短4周 ， 最长3年 ， 平均7月；溃疡最多3处 ， 面积最大20cm2 ， 最小2cm2 ， 平均6cm2；其中创伤继发感染16例、烫伤4例、静脉曲张性溃疡26例；起病后未治疗4例 ， 间断治疗11例 ， 治疗33例 。病程最短4周 ， 最长3年 ， 所有患者均采用内治法 ， 外治则作一般清创辅助治疗 。处方：桂枝、芍药、当归、川牛膝、炙甘草各10g ， 土茯苓、生苡仁、鸡血藤各30g ， 大枣20枚 ， 生姜10g患者辨证分为三型 ， 据证型药物适当加味：（1）寒湿夹瘀 ， 营卫不和型（28例）：治用温经散寒 ， 利湿化瘀 ， 调和营卫 。药用基础方加细辛6g 。若畏风肢冷 ， 创面紫黯 ， 渗液较多加附子、干姜、鹿角霜以增温经散寒助阳之力；气虚无力 ， 面色不华 ， 创面色淡加党参、黄连、白术以补中益气；腰酸肢软 ， 头昏耳鸣加萸肉、杜仲、胡桃肉、菟丝子以补肾填精；心烦失眠 ， 夜寐盗汗 ， 手足心热去细辛 ， 加枣仁、丹皮、煅龙骨、煅牡蛎 。
（2）痰凝夹瘀 ， 营卫不和型（11例）：治用化痰软坚 ， 行滞消瘀 ， 调和营卫 。药用基础方加橘叶、贝母各10g若边缘肿硬甚者加桃仁、红花；肝郁者加柴胡、青皮淋巴结肿大者加夏枯草、生牡蛎、京三棱；渗脓或黄水者加川柏、滑石、木通（3）湿热并重 ， 营卫不和型（9例）：治用清热化湿 ， 解毒消肿 ， 调和营卫 。药用基础方加黄柏、木通、萆薛各10g；发热、局部红肿渗脓明显者加银花、地丁草硬痛明显者加桃仁、地龙；肿胀晨轻暮重者去木通、黄柏 ， 加黄芪、柴胡 。外治主要是创面处理 。
治疗结果：本组均内服中药 ， 最短7剂 ， 最长105剂 ， 平均28剂 。其中治愈（创面无腐肉无结痂 ， 边缘瘢痕消退 ， 溃疡色泽红润 ， 无渗液 ， 创面愈合）41例；有效创面无新的腐肉与老化组织产生 ， 边缘瘢痕无再增生 ， 脓液或渗液消失 ， 色泽转润 ， 创面缩小）5例；无效（创面仍有老化组织增生 ， 有脓液或渗液 ， 色泽无改变 ， 溃疡不愈合）2例 。总有效率95.8% 。其中寒湿夹瘀28例中 ， 痊愈24例 ， 有效3例 ， 无效1例；痰凝夹瘀11例中 ， 痊愈9例 ， 有效、无效各1例；湿热并重9例中 ， 痊愈8例 ， 有效1例 。
2.门纯德以桂枝汤治疗慢性疮痍、疮面浅薄、局部红肿热痛不明显者、亦取得较好疗效 ， 并认为通过调和营卫可使疮面早日愈合 。
【病案举例】
1.陈某 ， 男 ， 56岁 ， 农民 。1983年9月2日初诊 。患者因下肢静脉严重曲张 ， 半年前挑担不慎跌仆 ， 左下肢被竹梢擦破 ， 随后患处感染 ， 创口扩展 ， 经数次创口外治与内服药物迁延数月不愈 ， 而求中医就诊 。检查：左下肢前侧胫骨中有7cm×7cm溃疡面 ， 创面腐肉色白 ， 渗液量多 ， 无异臭 ， 边缘纯厚 。在慢性溃疡患者中 ， 观察到有全身恶风 ， 发热 ， 汗出者 ， 有患肢畏风 ， 皮肤发烫 ， 汗出者 。汗乃水也 ， 津液、渗液乃水 ， 水作汗解 ， 取桂枝汤解表通阳、调和营卫之意 。处方：桂枝、白芍、炙甘草、当归尾、川牛膝、苍术、生黄芪各10g ， 大枣20枚 ， 生姜20g ， 细辛6g ， 土茯苓、生苡仁、鸡血藤各30g5剂后渗液停止 ， 创面干燥红润 ， 溃疡面缩小 。再以上方加附子5g ， 黄芪增至20g ， 调理半月 ， 溃疡愈合 ， 诸症悉解 。
2.余某 ， 男 ， 35岁 ， 农民 。1995年11月17日初诊 。患者半年前因担负重物 ， 致下肢脉络瘀滞不畅 ， 加之温热之邪下迫 ， 气滞血凝 ， 蕴酿成疮 ， 曾在当地卫生所诊治 ， 予以肌注“青霉素”
80万单位 ， 每日2次 ， 脓成后切开排脓 ， 并用庆大霉素引流条引流 ， 但溃疡久不收口 ， 故来我院 。查：疮面脓液清稀 ， 腐肉不易脱落 ， 色泽灰黯 ， 溃疡周围青紫 ， 无红肿 ， 脉沉微 。小腿腓肠肌部位属太阳经脉循行途径 ， 溃疡久不收口 ， 色青紫 ， 脓液清稀 ， 为阴证 。取桂枝汤以治太阳经脉病变处方：桂枝9g ， 白芍9g ， 炙甘草6g ， 生姜9g ， 大枣5枚 ， 附子6g ， 水煎 ， 每日服2次 ， 3剂 。
二诊：患者服上药后 ， 脓液变稠 ， 色泽变红 ， 继用上方 ， 再服3剂 。
三诊：服用6剂后 ， 溃疡开始缩小 ， 疮面有肉芽新生 ， 守上方服至15剂 ， 疮面愈合 ， 病告痊愈 。
3.全某 ， 男 ， 73岁 。1985年11月11日诊 。罹患下肢溃疡逾20载 ， 常年流脂不绝 。4天前突然畏寒发热 ， 继而疮面干燥无液 ， 少腹胀痛难忍 ， 尿意急切无流 ， 曾经西药抗炎利尿 ， 中药峻剂通淋 ， 罔无寸效 。就诊时发热已退 ， 面色惨白 ， 言语无力气促干呕 ， 腹膨如瓮 ， 苔白稍腻 ， 舌边尖红 ， 脉细软而数 。本例肾气衰微于内 ， 外邪相干则气机逆乱 ， 膀胱气化无权 ， 津液转输失司 ， 发为启闭 。利尿常法徒伤正气 ， 只有鼓动蒸化 ， 调节气机 ， 升清降浊 ， 才能启闭畅源 ， 使阻截之邪顺势利导而去 。处方：桂枝15g ， 赤芍12g、生姜9g ， 生甘草6g ， 大枣12g ， 桔梗9g ， 生炙黄芪各15g.1剂小溲即通 ， 再剂净府畅流 ， 3剂则能起床进食 ， 下肢疮面流脂如前 ， 腹胀告退 。后以桂枝汤加味调服半月而康复如初 。
【桂枝汤加减治慢性溃疡医案】按语：以桂枝汤平冲降逆 ， 调节气机 ， 通阳利水；重用黄芪补气升阳 ， 生用又能强化利尿；赖桔梗升提之力 ， 以起陷下之清阳 ， 且借桔梗为肺经要药而宣泄肺气 ， 开发上焦 ， 通调水之上源 ， 实寓提壶揭盖”之义 。

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