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桂枝茯苓丸加减治未破裂卵泡黄素化综合征医案、配方

未破裂卵泡黄素化综合征
未破裂卵泡黄素化综合征是指有规律的月经周期，并假设有排卵，而实际月经中期卵泡未破裂、无排卵的一组症状群 。LUFS的发病机制目前尚不十分明确 。多数学者认为与中枢神经因素（即LH分泌不足或异常）、局部因素（即盆腔炎、子宫内膜异位等所致的机械性卵泡未破裂综合征）及药物因素（如CC、HMG等）有关 。这些在中医学属“不孕症”的范畴 。“肾藏精”“肾主生殖”，故不孕症多责之于肾 。《景岳全书·妇人规·子嗣》指出：“产育由于气血，气血由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受 。”所以该病与肝肾及冲任功能密切相关 。若肝肾功能协调，则疏泄有度，开合有节；若肝肾功能失调，则闭疏失度，开合无节，冲任不充，从而导致不孕 。故治当益肝肾、调冲任、理气血 。
【桂枝茯苓丸加减治未破裂卵泡黄素化综合征医案、配方】【临床应用】
杨鲁一嘱患者均于整个月经周期服用自制的中药“坤宝饮”（主要成分为：黄芪、菟丝子、当归、枸杞子、覆盆子、丹参各15g，熟地黄18g，阿胶、羌活各9g，田三七3g），每日250ml，分3次口服；于月经第11~16天加服桂枝茯苓丸（汤加味方（主要成分：桂枝、茯苓、桃仁各12g，牡丹皮、赤芍、穿山甲各15g，急性子3g，皂角刺9g，土鳖虫10g），每日1剂煎服；同时选取关元、子宫（双）、气冲（双）、地机（双）、太冲（双）、血海（双）、合谷（双）等穴位3~5个进行针灸，共6天 。诊断为小卵泡型者，除上述治疗外，于月经第5天加服克罗米酚每日50mg，共5天，3个月为1个疗程 。服药同时，由专人行B超监测排卵情况，仪器为德国西门子 Adara
【亚当】全数字化超声诊断仪216~510HMZ探头频率，于月经周期的第10~11天开始，在B超下动态监测卵泡发育，待卵泡发育最大直径至1.5cm左右，加服桂枝茯苓丸（汤）加味方；B超显示卵泡发育最大直径至1.8cm左右，配合选穴针灸以促排卵 。视卵泡发育情况，每1~2日监测1次，至排卵或经期前 。采用诊断标准参照《妇产科综合征》及有关资料定为：①不明原因不孕症史；②BBT呈双相型曲线；③诊刮子宫内膜呈分泌期变化；④B超监测显示卵泡增长、成熟，但无排卵征象；⑤B超监测卵泡发育正常或小于正常，而腹腔镜检查示卵巢无排卵孔，卵泡发育成熟时患者尿LH试纸仍为阴性，在患者的黄体期血中孕酮含量低于正常值（正常值≥50ng/ml） 。治疗来源于其医院1994年1月~2002年1月不孕症专科门诊的不孕症患者，共7000余例，经筛查诊断为LUFS者共520例，占我院不孕病人的7.42% 。有完整治疗资料者480例 。年龄23~38岁，平均27.6岁；其中婚后1~3年不孕者190例（39.6%），46年不孕者230例（47.9%），>6年者60例（12.5%）；临床表现除不孕外，原发不孕48例，继发不孕132例；390例（81.2%）患者有经前期乳胀或经期腰酸、腹痛，其中260例患者经期有血块，130例可见舌上及边缘有瘀点；经B超诊断为小卵泡型者158例（卵泡直径<118cm），大卵泡型即典型LUFS者20例
【卵泡直径（3.90.45）cm，最大为5cm】，正常卵泡型2例；卵泡成熟时，患者尿LH试纸均为阴性；部分患者经腹腔镜检查，卵巢表面无排卵孔；黄体期患者血中孕酮含量均低于正常值 。疗效判定：显效：治疗3个月（1个疗程）内患者受孕或B超显示排卵成功；有效：治疗3~6个月（2个疗程）受孕或排卵成功；无效：治疗6个月后仍无成功排卵者 。
治疗结果：480例患者，显效196例（40.9%），有效232例（48.3%），无效52例（10.8%），总排卵成功率为89.2%其中受孕229例，受孕率占排卵成功率的53.5%，均足月分娩，无一例流产 。妊娠率占总LUFS的47.7% 。
赵彦嘱患者均于整个月经周期服用右归丸为主方，随症加减（主要成分为：黄芪、菟丝子、紫河车、枸杞子、覆盆子、丹参各15g，熟地黄18g，仙灵脾9g，香附10g），水煎250ml，分3次口服；于月经周期的第11~16天加服桂枝茯苓丸加味方（主要成分：桂枝、茯苓、桃仁各12g，牡丹皮、赤芍、穿山甲各15g，枳壳、路路通各10g，皂角刺9g），水煎1剂，口服 。同时选取关元、子宫（双）、三阴交（双）、大赫、中极等穴位2~3个进行穴位注射 。具体操作如下：注射针抽取黄芪、当归注射液各2ml，快速刺人穴位皮下，缓慢进针提插后局部有胀感并向外生殖器或足底放射，回抽无血时，每穴位注射药液1ml左右 。出针后压迫止血，并按摩3~5min 。视卵泡发育情况，每1~2天B超监测1次，直至排卵 。治疗经筛查诊断为LUFS者共23例 。年龄23~40岁，平均28岁；其中婚后1~3年不孕者9例，4~6年不孕者11例，>5年者3例；原发不孕17例，继发不孕6例；人流史或药流史8例，合并有妇科炎症10例，已做系统治疗；诊断子宫内膜异位症3例，盆腔粘连2例，原因不明1例，诊断为LUFS并用绒毛膜促性腺激素（HCG）或中药治疗失败者6例 。全部病人月经周期正常（28~35天），有腰酸乏力、小腹凉感10例，有痛经史8例，有经前心烦易怒、乳房胀痛6例，无任何症状者6例 。做不孕症系统检查，除外男方因素，女方输卵管因素及子宫、免疫因素等所致不孕症 。给予患者整个月经周期右归丸加减口服，于月经周期的第11~16天加服桂枝茯苓丸加味方，同时配合穴位注射 。疗效标准：显效：治疗3个月（1个疗程）内患者受孕或B超显示排卵成功；有效：治疗3~6个月（2个疗程）受孕或排卵成功；无效：治疗6个月后仍无成功排卵者 。治疗结果：显效9例，有效11例，无效3例，总排卵成功率为86.9%，其中受孕10例，受孕率占排卵成功率的50%，均足月分娩 。
【病案举例】
姜某，女，28岁，1998年4月20日来诊 。婚后4年未避孕而未孕 。初潮年龄15岁，月经周期30~32天，每次行经5~7天，末次月经1998年4月18日（LMP），有痛经史曾在外院检查，子宫输卵管造影显示双侧输卵管通畅，抗精子抗体（ASAB）、抗子宫内膜抗体（EMAB）均为阴性 。BBT双相，男方精液常规检验正常 。3月份在外院使用CC+HCG方案后，月经第14天B超监测卵泡发育，左侧卵巢内可见4.7cm×3.5cm大卵泡，内见光点，囊液混浊；BT上升后3天，B超显示该卵泡仍在；BBT上升后5天，腹腔镜未发现左侧卵巢有排卵孔，可见子宫后壁和子宫直肠窝内有少许暗紫色异位的子宫内膜病灶 。患者4月20日来诊时为月经第3天 。症见：面色不华，经期腹痛，经血有小紫血块，舌紫黯，边缘有少量瘀点，脉沉涩 。给予坤宝饮（主要成分为：黄芪、菟丝子、当归、枸杞子、覆盆子、丹参各15g，熟地黄18g，阿胶、羌活各9g，田三七3g），每日250ml口服 。月经第11天B超监测显示，右侧卵巢有一1.4cm×1.2cm卵泡发育 。同日加服桂枝茯苓丸（汤）加味方，5剂 。月经第14天，右侧优势卵泡发育至2.0cm×1.9cm，张力大，囊液清，宫颈黏液拉丝度好，镜下可见典型的羊齿状结晶；尿LH试纸阳性 。当日配合选穴针灸：关元、子宫（双）、太冲（）、合谷（双），每次30min，共3天 。嘱其即日起有性生活，隔日1次 。月经周期第16天，B超显示右侧卵巢内优势卵泡消失，子宫直肠窝内可见大量积液 。BBT上升后22天月经未潮，尿妊娠试验阳性 。1999年2月足月顺产一男婴 。
孙某，女，26岁，2001年9月21日就诊 。婚后2年夫妇同居未避孕而未孕 。初潮年龄17岁，月经周期26天左右，经期3~4天 。
经前乳房胀痛，经期腰酸，舌淡红，苔薄白，脉沉弦 。子宫输卵管造影显示正常；抗精子抗体（ASAB）、抗子宫内膜抗体（EMAB）均为阴性；基础体温双相 。来诊日为月经期第12天，B超监测卵泡发育：右侧卵巢内未见，左侧卵巢有一1.5cm×1.3cm的卵泡发育 。第14、16、18天观察3次，显示卵泡直径无明显变化，但是囊壁明显增厚，囊内可见大量光点；BBT于月经周期第17天上升，18天检验血中孕酮明显低于正常值 。西医诊断：未破裂卵泡黄素化综合征（小卵泡滞留型）；中医诊断：不孕症（肝肾不足，气滞血瘀） 。治拟：补益肝肾，理气活血，软坚通络 。患者于月经周期第5天口服克罗米酚每日50mg（共5天）和坤宝饮（主要成分为：黄芪、菟丝子、当归、枸杞子、覆盆子、丹参各15g，熟地黄18g，阿胶、羌活各9g，田三七3g）250ml，每日1剂 。月经周期第11天B超监测显示左侧卵巢内可见一1.6cm×1.4cm的卵泡，当日加服桂枝茯苓丸（汤）加味方，每日1剂，共5天 。第13天B超显示左侧卵泡已成熟，2.1cm×2.0cm大，囊液及张力良好；宫颈黏液呈现典型的羊齿状结晶；尿LH试纸阳性 。同日选穴针灸：子宫（双）、关元太冲（双）、血海（双）、地机（双） 。嘱患者有规律性生活月经周期第15天，B超显示：左侧优势卵泡消失，子宫直肠窝可见0.8cm的积液 。当月受孕，次年7月剖宫产一女婴 。
按：笔者认为，未破裂卵泡黄素化综合征与肝、肾及冲任失调密切相关 。以往单用西药治疗，效果欠佳 。采用坤宝饮以补肾养血、活o，、
血助孕，并在患者卵泡成熟期选用活血消之桂枝茯苓丸（汤）加急性子、皂角刺、穿山甲等活血化痰软坚之品，从而促使卵子正常释出 。克罗米芬是一种人工合成的非类固醇复合物，可抑制下丘脑和垂体部位的雌激素受体，增加促性腺释放激素（GnRH）分泌而使促黄体激素（LH）和促卵泡激素（FSH）分泌增加，促进卵泡发育及正常排卵 。因此，中、西药合用可使本症患者达到正常排卵、受孕的目的 。
李某，女，30岁，中学教师，2000年10月9日初诊 。患者婚前曾行人流术1次，婚后3年一直未孕 。1999年12月始月经迟至，45~60天一潮，曾经在外院治疗，现月经恢复正常B超系列监测有优势卵泡，张力低，BBT上升后仍旧存在，直至经行消失；BT呈双相型，但黄体中期稍低；输卵管造影示通畅 。丈夫精液常规正常 。西医诊断为未破裂卵泡黄素化综合征就诊时患者诉经前乳胀、腰酸痛，经期有轻微腹痛，经血黯红，有血块，经量尚可 。白带正常，偶见拉丝白带 。性功能正常 。平素倦息乏力，手足不温 。舌淡暗、有瘀斑、苔薄，脉沉细 。中医辨证为肾虚血瘀型 。治以补肾调肝、活血通络为法，口服基本方（主要成分为：黄芪、菟丝子、紫河车、枸杞子、覆盆子、丹参各15g，熟地黄18g，仙灵脾9g，香附10g）加陈皮6g、郁金12g 。于月经周期的第11天加服桂枝茯苓丸加味方（主要成分：桂枝、茯苓、桃仁各12g，牡丹皮、赤芍、穿山甲各15g，枳壳、路路通各10g，皂角刺9g，并配合穴位注射疗法，第1.周期仍未排卵，第2周期重复上述治疗成功治疗2个月，于2001年8月7日顺产一女婴 。
按：笔者旨在阴阳并调，兼以活血，使阳施阴化，阴精成而利于外泄，促成熟的卵泡破裂，卵子排出 。配合穴注局部给药，不仅使药物发挥其相应特有的治疗作用；而且药物循经直入患处，最大限度地发挥药物效应 。通过经络影响所属脏腑，激发和调节机体内在的生理功能，使之起到治疗和增强免疫的作用 。

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