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小青龙汤加减治肾小球肾炎医案

肾小球肾炎是发生于双侧肾脏肾小球的变态反应性疾病，分为急性和慢性2种 。急性肾炎起病急；病程短，好发于4~14岁儿童（集居者如幼儿园、小学等尤多），男性多于女性本病多发生在链球菌感染之后，大部分病例2~3周前有过咽炎扁桃体炎等前驱感染，但感染程度与是否发病之间无平行关系 。40%的患者首先发现血尿而求医；90%的病例出现水肿，轻者晨起后见眼睑浮肿，重者水肿延及全身甚至出现胸水、腹水，气急和腹胀，部分患者血压升高且有头痛，尿检蛋白尿 。急性肾炎常不治而愈，经2~6周左右各种症状可自行消失，自然痊愈率高达90% 。小部分患者可因肾单位损害严重出现肾功能衰竭或心力衰竭而死亡，有的则迁延为慢性，故定期复查甚为必要 。慢性肾炎多见于20~40岁的青壮年，病程长，呈缓慢进行性发展趋势 。病因尚不明确，不少患者的病因仍与细菌、病毒、药物或其他物质在体内引起的变态反应有关 。临床表现为程度不等的蛋白尿、血尿、水肿、高血压和肾功能损害 。慢性肾炎的自然病程变化很大，有的2~3年内即进入末期，亦有相当部分患者可十几年保持较好的肾功能 。严重的可发展为尿毒症，对生命威胁极大 。
【病案举例】
1.黄某，男，35岁，教师 。2000年12月3日初诊 。近2年每遇寒冷则感冒 。10余天前因受寒，始则畏寒遍体酸楚，咳嗽痰白而清稀 。曾在当地服药未见好转 。3天前，眼及周身轻度浮肿，小便短少而清，面色的白，舌质淡，苔白滑，脉濡缓 。尿常规检查：蛋白（+++），血尿（+），颗粒管型0~2.西医诊断：肾小球肾炎 。
中医辨证：外感风寒，内停水饮 。治以解表散寒，温肺化饮 。方拟小青龙汤加味：麻黄、桂枝、干姜、法半夏各10g，细辛、五味子各6g，白芍12g，生甘草3g，茯苓10g，白术10g3剂，水煎服，每日1剂 。二诊：畏寒、身酸楚、咳嗽痰白而清稀等症均见好转 。舌质淡，苔白滑，脉缓 。效不更方，继上方加减再进6剂，诸症大减 。
浮肿减轻，尿常规检查：蛋白（+） 。后以小青龙汤合五苓散加减调治月余，诸症消失，各项检查正常，随访至今，未见复发 。
按：患者遇寒则感冒，是素体阳虚 。阳虚则易生痰饮，水饮内停复感寒邪，每致表寒引动内饮 。风寒束表故见畏寒肢冷，周身酸楚，寒水射肺，故见咳嗽痰白而清稀；阳虚不能温化水饮，水饮外溢故见浮肿身重，小便不利；舌质淡，苔白滑，脉缓均是外寒内饮之见证 。以小青龙汤解表化饮并举，药达病所，诸症告失 。惟外寒已除，阳虚内饮尚存，故以小青龙汤合五苓散加减以温阳化饮而善后1022.金某，男，48岁，农民 。患气管炎多年，时愈时发，不能劳动 。1995年5月因受寒而发，咳逆急不得平卧 。继而全身水肿，腹大如鼓 。查尿常规示：蛋白（+++）；脓球少许；颗粒管型（++）；透明管型（+） 。诊断为急性肾炎、肺气肿 。曾用中西药治疗，均为清热、利水、消炎之药 。但病势一直不减 。症见：全身皆肿，按之凹而不起，小便减少，喀痰不利，脉浮有力、沉取则弦，病属溢饮 。《金匮要略·痰饮篇》：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之 。”由此可见，大、小青龙汤都是治疗溢饮的主要方剂 。大青龙汤主外寒里热；小青龙汤主外寒里饮因本例是素有宿饮、复感外寒，故用小青龙汤 。处方：麻黄10g，桂枝10g，白芍10g，半夏12g，于姜6g，细辛6g，五味子6g，甘草6g2剂5月8日复诊，服药后小便增多，肿消大半，咳喘轻，已能平卧 。查尿常规示：蛋白（++），少数红白细胞 。脉已较前缓和，舌淡无苔，继服原方4剂 。5月12日三诊：肿消喘定，小便通顺，精神佳，脉缓舌润 。效不更方，继用原方2剂，嘱其减少活动，注意休息 。6月16日四诊：诸症消失，饮食增进，脉象缓和，舌质红润，但夜间尿频 。
此系病虽愈而肾阳未复之故 。改用金匮肾气丸，补肾阳以善其后 。
按：本例亦为内有宿饮，复感外邪 。外寒夹其内饮，上冲于肺，则咳逆倚急不得平卧；水饮流行四肢肌肤，则全身皆肿 。方用麻黄、桂枝、芍药解表和营；用细辛、干姜、半夏温中散寒，降逆逐饮；五味子之酸以收敛肺之逆气；甘草调和诸药 。证为表里皆病，方为表里兼治，故有良效 。
3.郭某，男，56岁，1983年8月3日诊3个月前，面目浮肿，小便短少，恶风，发热（体温38.5℃），无汗，头身重痛，口微渴，舌质淡胖，苔薄白，脉浮 。前医用利尿剂，症状暂缓 。1个月前，面目、四肢复肿而重，下肢及腹部尤甚，尿量300ml/24h，血压2012kPa，尿常规：蛋白（++++） 。经当地医院予速尿注射液，初期给药尿增多，浮肿见轻，后以大剂量速尿，尿亦点滴难出 。转某中医以十枣汤攻逐水饮，反而肿胀更甚，腹大如鼓而崩急诊见：恶寒，无汗，脉浮，方拟小青龙汤加减，麻黄、茯苓、桂枝各12g，细辛3g，赤芍、生姜皮、半夏各10g，五味子6g服3剂后，尿量大增，全身微微汗出，腹部肿胀明显柔软不见恶寒之象，脉转和缓 。
【小青龙汤加减治肾小球肾炎医案】继以原方减麻黄、桂枝，加白术10g，连服13剂（隔日1剂），诸症消失 。半年后随访，未再复发

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