四物汤加减治眼底出血医案
眼底出血为眼科血症之一，它不是一种独立的眼病，而是许多眼病和某些全身疾病所共有的特征 。常见于高血压视网膜病变、糖尿病及肾病引起的视网膜病变 。在祖国医学中属“暴盲”、“云雾移睛”
范畴，是指眼内血液不循常道而溢于络外的眼疾，临床比较多见 。由于病因复杂，又易反复发作，往往造成严重的视力障碍，成为眼科领域中的一个热点和难点 。西医对本病的治疗主要采用激光疗法，纤溶剂、抗血小板凝聚剂等方法治疗 。
中医学认为眼底出血的病因病机与热、气、瘀三者密切相关 。
热：《济生方·吐衄》云“夫血之妄行也未有不因为热之所发” 。火热有六气化火、五志之火，也有阴虚内热化火，火热上炎灼伤目络，而血溢脉外 。气：气血相互为用，若因精神因素致气机不利，郁于目络，造成气滞血瘀，或气血升降失常，气行逆乱，上冲目络，则络破血瘀或气虚不能摄血 。血溢脉外，或气虚无力推动血液，血行缓慢，致气滞血瘀，瘀则血泛溢于目络 。瘀：凡血行受阻，皆可为瘀，血受寒则凝，受热煎熬成块，气虚推动无力而血瘀，气滞及外伤致目血运行不畅而凝滞，或痰瘀目络血壅冲击，使血不归经，逆经出络而外溢，造成出血 。四物汤行气活血化瘀，且能明目，目得血的滋养才能明视万物，故可用于对本病的治疗 。
【临床应用】
柏氏3以四物汤为基础方治疗眼底出血，疗效明显 。437例患者，其中男196例，女241例 。炎症性15例，血管阻塞性173例，外伤性32例，并发性80例 。年龄最大79岁，最小10岁 。根据不同病因，结合体征，随证加减 。其中炎症型早期出血不用川芎，重用生地、赤芍，并加丹皮、黄芩、栀子等清血热药；血管阻塞型，重用川芎，并加红花、?虫等活血化瘀药；并发型，如由糖尿病引起，早期去川芎，加用玄参、石斛、丹皮、栀子、知母等滋阴降火药；如由高度近视引起，重用生地，加山茱萸、五味子、女贞子、枸杞子、何首乌等补益肝肾；对外伤型加鸡血藤、桃仁丹参、三七、益母草等活血化瘀药 。与此同时，对眼底出血早期，加止血药，当出血稳定加活血化瘀药，后期，出血吸收遗留瘢痕，加软坚散结药 。疗效分析：通过不同疗程，眼底出血吸收，不留或少留瘢痕，视力提高，3年不复发，为痊愈，共215例；出血吸收，留下瘢痕较多，3年不复发，视力不提高为好转，共165例；出血吸收但3年内多次发作为有效，共42例，出血不吸收为无效，共15例 。
【病案举例】
【四物汤加减治眼底出血医案】某男，32岁，1988年8月4日初诊 。主诉：于15天前因家务暴怒而右眼突然于第二天晨起发现一片红光不见，当地医院治疗未见好转 。10天后，左眼又出现模糊，眼前大批红点飞舞，诊为双眼青年性静脉周围炎，治疗未效 。经介绍而来门诊检查：右眼视力眼前手动，左眼0.05.右眼玻璃体大片积血无法窥见左眼眼底玻璃体点状混浊，眼底视网膜周边小静脉曲张、纡曲、大片火焰状出血 。脉弦，舌红绛 。辨证：时值暑夏，壮年之体，暴怒阳亢而血络火灼，血染神膏、视衣 。治宜：清心、潜阳、降火、宁络、化瘀、明目 。方剂：焦黄柏10g，焦黄连6g，炒黑山栀30g，焦丹皮10g，焦黄芩6g，细生地30g，蒲黄炭30g，当归6g，赤芍20，墨早莲12g，生石决明30g，5剂 。二诊：脉弦转宁，视糊得减 。右眼眼前2尺指数，左眼0.3.上方加大小蓟各15g，7剂 。8月20日复诊：右眼视力已达0.1，左眼0.8.前方去黄连炭、黄柏炭，加炒黄芩21g，15剂9月5日复诊：右眼视力0.5，左眼为0.9.前方去蒲黄炭、生石决明、加五味子6g，玄参30g 。连服3个月 。2年后复访，未见复发 。
按：四物汤为肝经调血之剂，方中生地补血滋阴，当归补血和血，白芍养血柔肝，川芎活血行气 。全方具有养血、活血行气之功，不仅可治血虚以补血，也可治血滞以行血，而为补血活血之基础方 。
研究发现，地黄有止血作用，其炭剂口服能缩短小鼠尾部出血时间；其乙醇提取物可缩短家兔血液凝固时间；而川芎则有抑制家兔或正常人血小板凝聚作用 。所以对本症治疗应重用地黄考虑血之出，多由于热，所以概用生地黄，而且剂量较重 。对出血早期，为防其继续出血，以及反复出血不止的，不用川芎 。
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