理中丸加减治咳血医案
咳血是指血由肺及气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称为咳血，亦称为嗽血或咯血 。
现代医学认为咳血是喉以下呼吸器官出血经口腔排出的一种病症，又称咯血 。咳血需与鼻、咽、口腔出血及上消化道出血（呕血）相区别 。常见的病因包括肺结核、支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、肺炎、慢性支气管炎、肺吸虫病、二尖瓣狭窄、某些血液病（如血小板减少性紫癜、白血病、血友病）其治疗措施包括治疗原发病和对症处理 。痰中带血或小量咳血者可用止咳、镇静、止血药，中等或大量咯血者应严格卧床休息，应用强有力的止血药（如脑垂体后叶素），必要时还可经纤维光束支气管镜止血和紧急外科手术止血 。
多种杂病及温热病都会引起咳血 。内科范围的咳血，主要见于呼吸系统的疾病，如支气管扩张症、急性气管支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌等 。温热病中的风温、暑温都会导致咳血 。
中医学早有关于咳血的记载 。咳血又称嗽血，见《济生方》 。因外感风热燥火，或木火刑金，阴虚火动，灼伤肺络所致 。《医林绳墨·血论》：“从嗽而来于肺者为咳血 。”《赤水玄珠》卷九：“嗽出痰内有血者，名咳血，又云嗽血 。”《张氏医通·诸血门》：“咳血者，因咳嗽而见血，或干咳，或痰中见红丝血点一两口，气急喘促 。此虽肺体自燥，亦为火逆，咳伤血膜，而血随痰出也”治宜滋肾清金，，、润肺止咳，用六味地黄丸加门冬、五味子为主，略兼阿胶、贝母、百合、款冬、紫菀 。咳血久而成劳，或劳而咳血，肌肉消瘦，四肢倦，，怠，五心烦热，咽干颊赤，心烦潮热，盗汗减食者，治宜健脾益气养阴，用异功散加阿胶，或四君子加黄芪、鳖甲、麦冬、五味子阴虚火动而咳血，或痰中有血星如珠者，治以养阴止血，用生料六味丸加茜根、乌贼骨、童便 。外感风热，证见喉痒干咳，血出鲜红，或痰少带血，口干鼻燥，或身热骨楚，脉浮数，治宜祛风宣肺，润燥宁络，用桑杏汤、千金麦门冬汤加减 。肝火犯肺，证见干咳阵作，痰少带血或纯血鲜红，胸胁刺痛，心烦易怒，头胀头痛，舌红苔黄，脉弦数，治宜清肝润肺，和络止血，用柴胡连梅散或泻白散合黛蛤散 。
【临床应用】
叶晓光运用附子理中汤加减治疗一咳痰带血患者，疗效显着 。赵琳15以理中汤治疗血证，如鼻衄尿血、崩漏等均有良好的疗效 。其认为欲使血有所统，能循行上下不致外溢，保证脾阳健运，是一个重要的因素 。理中汤为补脾阳的经典方剂，历代鲜有用于血证者，然观其方意，则与脾统血的功能无不相符 。唐江山运用加味桃花汤治脾胃虚寒型上消化道出血32例，疗效显着 。胡丹霞用理中汤治疗地中海贫血伴鼻衄，也取得一定的效果 。温法治血证，源出《伤寒论》干姜附子汤、四逆汤、人参附汤、理中汤诸方，近代医家范文虎擅用附子理中汤治疗虚寒型血证其适应证包括便血、崩漏、吐血、尿血、咳血、紫癜等，经过40多年的临床实践，都取得不错的疗效 。
【病案举例】
患者，男，65岁，2003年6月初诊 。20年前即被诊断为矽肺 。
近2月咳嗽，痰中带血，其色鲜红，每咳必有，伴胸憋喘息，纳可，二便如常 。睡中常憋醒，下肢恶寒，尺脉弦，关部脉大，舌质淡暗 。
关脉大为中土气机壅滞，肺胃不降而上化痰热；尺脉弦则元火不足，下有阴寒，格阳于上 。予附子理中汤加减处方：干姜40g，炮附子30g，炙甘草10g，炒白术15g，党参12g，桔梗12g，杏仁12g每日1剂，水煎2h，分2次服 。5剂后，患者肢寒基本消退，喘憋减轻，咳血减少 。依上方变化如下：干姜40g，炮附子30g，炙甘草10g，炒白术15g，党参25g，茯苓15g，肉桂10g，白芍10g，桔梗10g，杏仁10g，陈皮10g 。水煎服 。20余剂后诸症全消1 。
【理中丸加减治咳血医案】按：理中汤在《金匮要略》中称为人参汤，主治胸痹心胸痞、霍乱吐泻不渴、一切脾胃虚寒之证 。加附子则为附子理中汤，治疗中下二焦虚寒、火不生土诸虚寒杂证，举凡元火不足、阴火上扰、上盛下虚者悉可化裁予之 。理中汤是《伤寒论》中治太阴虚寒证的主方，是温中之剂，主治虚寒诸症 。《伤寒论》用其治霍乱吐利不渴者，后世之治多不离此 。理中汤治疗血证是本脾的统血功能，温中止血 。
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