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理中丸加减治支气管哮喘医案

支气管哮喘（简称哮喘） ， 是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症；在易感者中此种炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状 ， 多在夜间或凌晨发生；此类症状常伴有广泛而多变的呼气流速受限 ， 但可部分地自然缓解或经治疗缓解；此种症状还伴有气道对多种刺激因子反应性增高 。
国外支气管哮喘患病率、死亡率逐渐上升 ， 全世界支气管哮喘者约1亿人 ， 成为严重威胁人们健康的主要慢性疾病 。支气管哮喘 ， 是一种过敏性疾病 ， 多数在年幼或青年时发病 ， 并在春秋季或遇寒时发作 。哮喘发作时来去较快 ， 且以呼气性困难为特点；哮喘停止后如同正常人一样 。但如反复发作 ， 不能缓解 ， 可发展为肺气肿、肺心病 。
中医学的哮喘是广义的 ， 它泛指呼吸喘急 ， 历代医书对本病的论述和记载很多 ， 《内经》有喘鸣、喘喝之称汉代张仲景《金匮要略》又名“上气” ， 并有“咳而上气 ， 喉中水鸡声”的记载；古代朱丹溪《症因脉治》首创哮喘之名 ， 后世医家又将哮和喘分而为二 ， 明代虞抟《医学正传》中指出：“喘以气息言 ， 哮以声响名” ， 认为呼吸急促 ， 张口抬肩为喘证 ， 而喘气出入 ， 喉间有声为哮证 ， 哮证必兼喘 ， 而喘证不必兼哮 。这样区别对辨证论治有一定意义 ， 但临床上喘和哮常不易区别 ， 即使同一病人也可发作轻时似喘 ， 而发作加重时则成哮 。
哮喘的主要病理环节是宿疾内伏 ， 亦因感受外邪或其他因素而诱发 ， 元代朱丹溪《症因脉治》指出：哮病之因 ， 痰饮留伏 ， 结成窠白 ， 潜伏于内 ， 偶有七情之犯 ， 饮食之伤 ， 或外有时令之风寒 ， 束其肌表 ， 则哮喘之证作矣” 。导致宿疾内伏的原因大凡有以下几种：寒邪伤肺、痰饮内停气道；有饮食不当 ， 嗜甘肥太过 ， 酿痰蒸热 ， 上干于肺；有脾肾阳虚 ， 气不化津 ， 痰浊壅肺等原因 。但造成哮喘发病必定兼有各种诱因 ， 如风寒、饮食、情感劳倦等引发其痰 ， 以致痰 ，  ， 气交阻 ， 痰道气升 ， 气因痰阻 ， 相互搏结 ， 阻塞气道 ， 肺管因而狭窄 ， 肺气升降不利 ， 而致呼吸困难 ， 气息喘促；同时气体的出人 ， 又复引触停积之痰 ， 产生哮鸣之声 。清代李用粹在《证治汇补》中指出：“哮为痰喘之久而常发音 ， 因而内有壅塞之气、外有非时之感 ， 膈有胶固之痰 ， 三者相合 ， 闭拒气道 ， 搏击有声 ， 发为哮病 。”扼要地说明了壅塞之气、非时之感、胶固之痰为哮喘发作的三大主要环节 。
历代医家认为 ， 本病病理变化的主要脏器以肺为主 ， 涉及脾、肾 ， 后期累及心脏 。因此 ， 哮喘一证 ， 大多病在肺 ， 以邪实为主 ， 久病及肾 ， 正气不足 。但本病由于反复发作病程较长 ， 临床上常常出现肺、脾、肾三脏俱虚的现象；病人再感受诱因 ， 新邪引动伏饮 ， 痰气交阻 ， 上壅于肺 ， 以致哮喘发作时表现为邪实正虚的错杂现象 。
治疗原则：“实喘宜祛邪 ， 虚喘宜培补；冷哮宜温化或宣散 ， 热哮宜除痰肃肺 。”此为治标之大法 ， 但不能杜其根本哮喘患者往往非单一的虚实寒热 ， 而大多表现为本虚标实 ， 虚实夹杂 ， 因此邪正虚实的辨别 ， 标本先后的不同是治疗哮喘的关键元代的朱丹溪《丹溪心法》主张：“凡久喘之症 ， 未发时宜扶正气为主 ， 已发用攻邪为主 。”为后世医家指出了治疗的原则 。临床上一般宜先祛邪后扶正 ， 但不能只顾标而不顾本 ， 或者只扶正而不及标 ， 由于本病多为本虚标实 ， 因此治疗必须标本兼顾 。至于祛邪与扶正孰多孰少则须因人而异 。青少年患者一般以偏实偏热为多 ， 以肺经证候为主；中老年患者则以虚喘为多见 ， 常见上实下虚的证候 。新病多邪实 ， 宿疾多正虚 。
临床只有辨证确切 ， 治疗中正确掌握虚实标本的兼顾 ， 才能取得到比较理想的预期效果 。
【病案举例】
李某 ， 男 ， 56岁 ， 1998年12月7日初诊 。患者主诉咳喘反复发作8年 ， 加重5d 。多年以来 ， 多在冬春季节发作 ， 西药仅能缓解或减轻发作 。5d前因感受风寒 ， 旧病复发 ， 经某医治未见良效 ， 前来治疗 。刻诊：咳喘频作 ， 咽紧喉痒 ， 胸闷气短 ， 唇色紫绀 ， 咳痰清稀 ，  ，  ，  ， 
色白 ， 痰鸣如鸡声 ， 夜间尤甚 ， 不能平卧 ， 纳少 ， 神差 ， 手足冰冷 ， 舌淡 ， 苔白腻 ， 脉浮紧 。经X线检查见两肺纹理增粗 ， 诊为“支气管哮喘” 。证属脾阳气虚 ， 风寒束表 ， 虚实夹杂 。仿叶天士“喘之一症 ， 实则治肺治胃 ， 虚则治脾治肾”之意 ， 治宜温运脾阳 ， 宣肺解表 ， 用理中汤合小青龙汤加减为治：党参15g ， 白术12g ， 干姜9g ， 炙甘草5g ， 麻黄9g ， 桂枝9g ， 五味子5g ， 细辛4g ， 制半夏15g ， 杏仁9g ， 紫菀9g ， 全蝎4g ， 陈皮5g 。水煎服6剂后诸症悉减 ， 照原方去全蝎 ， 党参改为30g ， 加当归身12g ， 蛤蚧1对 ， 续调理1月余而愈 。至今未发11 。
按：《景岳全书》曰：“哮喘有宿根 ， 遇寒即发或遇劳即发者亦名哮喘” 。张氏所说的宿根 ， 实指宿痰内伏 ， 这是本病反复发作的物质基础 。临床上 ， 待病情稳定后 ， 要注意治本 ， 调补脾胃脾胃健旺 ， 才能杜绝宿痰内伏 ， 防止复发 。本例患者病史8年 ， 哮喘日久 ， 阳气耗伤 ， 脾阳不运 ， 宿痰内伏 ， 复加风寒外束 ， 致病情反复发作 。
【理中丸加减治支气管哮喘医案】治疗内以温中散寒 ， 调补脾胃；外以解表散寒 ， 宣肺止咳 。标本兼顾 ， 切中病机 ， 故收良效 。

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