易坊好文馆

  1. 首页 > 生活百科 >

防风通圣散加减治发热医案

在病理状态下，由于各种不同原因致人体产热增多或散热减少，使体温升高超过正常范围时，就称为发热一般来说口腔温度在37.3℃以上，或直肠温度在37.6℃以上，可认为有发热 。中医将发热分为外感发热与内伤发热 。外感发热多为感受外邪，邪正交争所致，多表现为高热，外邪不除则发热不退 。发热初期常伴恶寒，其寒虽得衣被而不减，常兼见头身疼痛、鼻塞、咳嗽、脉浮等症 。西医的急性感染性发热性疾病可参照本证辨证论治 。内伤发热是指以内伤为病因，气血阴精亏虚、脏腑功能失调而引起的发热 。临床上多表现为低热，但有时也表现为高热 。此外，有的患者仅自觉发热或五心烦热，而体温并不升高者，亦属之 。西医的功能性低热，癌肿、血液病、结核病、结缔组织疾病、慢性感染性疾病、内分泌疾病所引起发热，以及某些原因不明的发热，可参照本证辨证论治 。内伤发热主要由劳倦、饮食、情志、瘀血等因素而引起，其基本病机是脏腑功能失调，气血阴阳亏虚 。病史及发病特点：起病缓慢，病程较长，常反复发作，一般均有情志抑郁，或饮食劳倦，跌仆损伤，积聚包块，出血，或脏腑阴阳气血亏损病史 。临床表现以低热为多，或仅自觉发热，发热时作时止，或发无定时，发热不恶寒，或感手足心热，常伴头晕、神疲、自或盗汗、脉细弱无力等症本病临床证候主要有阴虚、血虚、气虚、气郁、血瘀等类型 。前三者属虚证，后二者为实证或因虚致实、虚实夹杂的证候 。各种证候之间，往往可以互相转化或兼夹出现 。根据不同情况而以解郁、活血、益气、养血、滋阴为内伤发热的基本治法 。
【临床应用】
刘氏、董氏在非典时期对到院就诊的发热病人进行初筛，接诊发热病人56例 。不用激素退热，而采用中药防风通圣散加减配合一般西药退热剂治疗，取得了很好的疗效治疗方法：所有发热病人均采用综合治疗，包括物理降温，口服扑热息痛，肌注安痛定，抗生素及抗病毒治疗 。中药基础方剂为防风通圣散：防风15g，荆芥15g，连翘15g，麻黄6g，薄荷10g，川芎15g，当归15g，白芍（炒）15g，白术15g，山栀10g，大黄10g，芒硝（后下）6g，石膏15g，黄芩10g，桔梗15g，滑石15g，甘草6g，随证加减 。伴腹泻者去大黄、芒硝，无畏寒者去麻黄，38.5℃以下者去石膏，头痛重加羌活15g水煎，每日1剂，分二次服用 。56例发热病人中留在发热门诊观察者22例（39.3%） 。治疗结果：56例中38.5℃以下者17例，上方去石膏；25例无畏寒，其中发热低于38.5℃占14例（56%），上方去麻黄；伴腹泻超过每日3~4次7例，上方去大黄、芒硝；12例头痛加羌活15g服中药3.日内热退身凉者51例（91.1%），其余均在5日内热退；服药最少2付，最多5付 。所有热退、血常规、胸部线片正常的留观病例，按要求继续留院观察3日出院，回家居家隔离15天 。经随访3日，无一例再发热 。
【病案举例】
1.外感发热：患者，女，51岁，因淋雨后发热39.5℃到发热门诊就诊，在家曾自服对乙酰氨基酚2片无效 。查体：体温39.5℃，咽红，心肺（-），血常规：白细胞5.1×10/L，中性粒细胞62%，淋巴细胞38%，胸部X线片显示：双肺纹理增粗，予留院观察，治疗给予安痛定2ml肌内注射，青霉素、病毒唑静脉点滴，配合物理降温，第二天体温39.6℃，即加服中药防风通圣散，因病人头痛重加羌活15g，服药2剂后体温降至38.6℃，便稀，每日3~4次，去大黄、芒硝、石膏，继服3剂，体温降至36.1℃；其间复查血常规2次，均正常，体温正常后复查胸部X线片正常，继续随访观察3日未再发热 。
按：发热病人，尤其是高热病人，应用激素退热是有效且快的治疗方法，但在SARS流行期间，按照卫生部颁发SARS推荐治疗方案中激素应用有一定的指征，尤其对留院观察的发热病例，盲目应用激素退热，易掩盖病情，导致误诊，给社会带来严重后果，因此采用了中药退热的方法，方中防风、荆芥、麻黄、薄荷，疏风解表，使风邪从汗而解；大黄、芒硝泄热通便，配伍石、黄芩、连翘、桔梗清解肺胃之热；山栀、滑石清热利湿，使里热从二便而解，更以当归、川芎、白芍养血活血，白术健脾燥湿，甘草和中缓急，使汗出不伤表，清下不伤里 。达到了疏风解表、泄热通便之效治疗验证，中药退热效果好，热退后不反复，56例无一例出现不良反应 。
2.药疹高热：陈某，女，28岁，初诊时头顶疮疖疼痛，曾用青霉素、四环素等治疗 。次日面部发疹，瘙痒明显，某医诊为疮毒扩敏，仍用上药控制感染，随后头面浮肿，瘙痒难忍 。余诊见，头面躯干，四肢皮肤红肿，紫红色皮疹密布，其间可见绿豆大之水疱，尤以面部为多，眼脸肿胀，难以睁开，部分水疱破裂、糜烂，可见少许渗出液与痂皮，胸脘烦闷，通宵不寐，大便秘结，小便短赤，恶心呕吐，体温波动在39.5~41.5℃之间，苔黄腻，脉弦数 。此湿热郁积，风火湿毒内攻，外发皮肤 。治以清热，疏风利湿，解毒通腑 。拟防风通圣散化裁：防风、荆芥、大黄、黄芩、黄连、枳实各9g；连翘15g，生石膏45g，芒硝、赤芍6g；麻黄、桔梗各5g，滑石18g，泽泻、栀子各10g，薄荷、甘草各3g.3剂，水煎服 。
二诊：大便通泄3次，粪便秽臭，红肿瘙痒显减，皮疹渐退，水疱干枯，目能睁开，夜寐渐佳，体温正常 。上方减芒硝，继服2剂康复
按：本例系抗生素所致过敏性药疹，其红肿瘙痒、皮疹水疱、高热便秘、胸脘烦闷皆风火湿毒内攻、腑实内结所致，故方拟防风通圣散减当归、川芎、白术之温燥，加黄连、泽泻、实增强泻火攻下利湿之功，法呈疏风清热、利湿解毒通腑而获效 。
3.长期无原因发热：汪某某，女，40岁于2000年5月15日入院 。病者无诱因起病，发热，全身酸痛，在县医院门诊及住院治疗1个月 。西医检查未见阳性体征，抗“0”（-），血沉20mm/h给予氨苄青霉素等静滴，芬必得及中药口服，不效，并且出现食纳明显减少，全身乏力，不能下床行走，故于5月15日转诊本院门诊并收入住院 。诊见：下午3时许发热（39℃），至次日翌晨4时左右则热退至正常，无畏寒，热退时无汗出，全身酸痛，尤以热时酸痛明显加重，彻夜不眠，皮下未触及小结，四肢肌张力正常，无肌肉萎缩，干咳无痰，咽壁轻度充血，全身乏力，纳呆，大便5天未解，但无便意，舌淡、苔薄黄，脉濡软 。西药仅用复方氨基酸静滴等支持疗法，中药始用桂枝新加汤加味（桂枝10g，白芍15g，党参15g，炙甘草6g，生姜5g，大枣3枚，火麻仁15g，郁李仁15g，陈皮10g）2剂，不效 。后改用防风通圣散加减：防风10g，荆芥10g，连翘10g，生麻黄6g，石膏15g，薄荷6g，川芎10g，当归10g，白芍10g，白术10g，山栀6g，生大黄（后下）15g，芒硝（冲服）15g，黄芩10g，桔梗10g，生甘草6g，滑石15g，威灵仙15g，秦艽10g，全蝎2g用1剂后，大便通，解出许多臭秽之物，热退，全身酸痛明显减轻，夜间能安静人睡，仅感下肢轻微酸痛，后改用独活寄生汤合二妙散化裁调理，共治12天痊愈出院 。
按：防风通圣散出自刘河间《宣明论方》，药味虽多，但配伍严谨，方中荆芥、防风、麻黄发汗解表，使风寒从汗出；薄荷、连翘疏散在表之风热；大黄、芒硝、栀子、黄芩清热通便，使热从大便而出；滑石合甘草为六一散，导热从小便而出石膏清热，得麻黄则能清能宣而外达于表；桔梗助麻黄表散，此深得仲景麻黄、石膏配伍之精髓；川芎、当归、白芍补血活血；白术健脾益气燥湿 。诸药合用，共奏外散风寒湿热之邪，内则通利二便，使邪从表里分消 。正如仪洛所说：“上下分消，表里交治，而于散泻之中，犹寓温养之意，所以汗不伤表，下不伤里 。”本方在临床上用之较少，且多半用于表里俱实的感冒、耳鸣耳聋及瘾疹之证，很少用于痹证治疗 。其实吴仪洛在《成方切用》中把防风通圣散除列于表里门外，尚列于祛风门，与独活寄生汤等常用治痹证的方剂列在一起，说明在清代就已经发现了它治疗痹证的作用，本案例也说明了这一点 。从这里我们可以得出：痹证除通常用的祛风除湿及清热燥湿等法外，尚可用内通腑泻热、外散风寒湿热之法，这也不失为治痹证的另一条途径 。对于提高中医临床疗效无疑是很有益处的 。
4.产后发热：刘某，女，24岁，1997年3月18日初诊因怀孕10个月，1997年2月15日入院待产，次日下午行剖腹产因调理不慎，产后连续发热恶寒，诊为产褥感染（败血症） 。经用抗生素、物理降温未效，而邀余会诊 。症见：患者高热寒战，寒甚作颤，体若燔炭，烦躁口渴，遍身无汗，小腹疼痛拒按，恶露量多或少，色紫黯如败酱，有臭气，尿少色黄，大便燥结不行，舌红苔黄，脉数有力 。血常规：白细胞32×10°/L，中性粒细胞88% 。此属邪毒炽盛，直犯胞中，腑实结聚，热瘀互结 。用防风通圣散加减：麻黄、防风、荆芥、当归、川芎各10g，桔梗12g，甘草6g，连翘、败酱草、石膏、红藤各30g，大黄、芒硝（另冲），黄芩、栀子各15g，滑石25g服药2剂，便下数次，尽多燥屎，随之寒热告退，余症悉见减轻，恶露增多 。余虑其余邪未尽，仍可攻之，综上方去麻黄、荆芥、防风、川芎，大黄、芒硝减至10g，续进3剂，恶露渐净，腹痛亦除，后改大黄牡丹皮汤加益气养阴之品5剂善后
按：产后发热（败血症）乃妇科急症，因产后护理不慎，热毒炽盛，直犯胞中，侵延全身，正邪交争，形成表里俱实之证 。在治疗上清热泻火，凉血化瘀，疏卫调营，表里同治，切中病机，速获痊愈 。
5.持续高热：秦某，女，7岁 。1992年8月19日来诊 。高烧40℃持续8天，咽痛，乳蛾红赤，连续用多种抗生素1周，服清热解毒中药3剂，共吞服羚羊角粉9g，高热不减 。来诊时除上述见症外，神疲懒言，大便2日未行 。无项强及皮疹，查血未见疟原虫 。脉数，黄厚 。证属热毒塞滞阳明 。治宜解毒通里，疏利清热，柴葛解肌汤合防风通圣散加减：防风6g，大黄10g，麻黄5g，赤芍10g，柴胡12g，葛根20g，连翘10g，羌活5g，青蒿10g，石膏30g，荆芥6g，贯仲10g 。急煎颇服，停用其他中西药 。服药当晚稀便2次，体温降至正常
按：本案热毒壅滞，非洞开排浊之门，分消热毒，不足挫败邪势 。见高热即惧用辛温，是此类疾病治疗失致的主要原因 。
6.顽固性高热：欧阳某，男，21岁 。1989年12月6日诊患者9天前出现恶寒、发热、头痛、流清涕、咳嗽等症，某院胸透“未见实质性病变”，予庆大霉素16万单位/日，肌内注射，并口服麦迪霉素5天，病情加重，出现痰中带血丝、胸闷、气促，经某医科大附一院查体温38.5℃，胸透为“右下肺肺炎”，予林可霉素、庆大霉素肌内注射发热不退 。入院时症见发热、微恶寒、咳嗽、吐黏痰、胸闷气促、咽喉灼痛、口干喜冷饮、小便黄，舌质红、苔薄黄，脉数 。据痰培养、药敏试验先后用麦迪霉素、青霉素、氨青霉素、先锋霉素V、红霉素、林可霉素等口服或静脉滴注，中药用小柴胡汤、麻杏石甘汤、千金苇茎汤加减 。一周后，病情仍未见明显好转，体温持续在37.8~38.5℃之间波动 。理化检查：血培养（-），肥达反应（-），血沉7mm/h，白细胞19×10°/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞15%，胸片：右下肺内中带大片边缘模糊云雾状浸润影，与入院时相比无明显变化 。查房时见：高热、无汗、咳嗽、胸痛、吐稠痰、咽喉痛、口干苦、喜冷饮，大便干结、小便黄，舌红苔黄燥，脉滑数 。考虑患者表里俱实、邪热壅盛，遂以防风通圣散解表清里、疏风清热 。药用：防风、荆芥、栀子、生大黄、黄芩、麻黄、连翘各10g，薄荷、桔梗各6g，生石膏、滑石各30g生甘草3g服2剂后，患者全身汗出，体温降至正常，但胸腹、背部、颈部、上下肢先后出现红色皮疹，高出皮肤，扪之碍手、压之褪色，瘙痒不显 。此乃热邪外透之象，于上方加赤小豆30g，继进2剂，其后热势尽去，皮疹亦逐渐消退，诸症皆得缓解，唯咳嗽、吐少量粘痰、口干、盗汗、舌质红苔薄黄少津，脉细数，遂以清气化痰汤合生脉散以清肺化痰、益气养阴，善后收功 。
【防风通圣散加减治发热医案】按：患者初属外感风寒，因一再误治，终致病情错杂 。一方面，外邪日久化热入里、邪热壅肺，故见咳嗽咯痰胸痛，同，肺移热于大肠，热灼津亏大便干结而成里实，口干苦小便黄亦内热炽盛之明征，另一方面，表实未解，腠理闭塞，故见咽喉痛、高热无汗 。证属表里俱实、邪热空盛，故以防风通圣散解表清里、疏风清热 。祛邪须给邪以出路，祛邪之径主要有三：或从肤腠表解，或从大便而去，或从小便分消 。本方用麻黄、荆芥、防风、连翘、薄荷，解表开腠，使邪热外透，大黄通里泻热使邪从大便而去，滑石、赤小豆使热从小便分消 。斑疹为邪热外透之征，章虚谷云：“斑从肌肉而出，属胃，疹从血络而出，属肺 。”一般认为；斑为阳明热毒内迫营血，从肌肉而发，疹属肺经风热灼伤血络，从皮肤而出 。本用防风通圣散后出现皮疹，先胸腹后四肢，疹色红活荣润、布点疏密适中，是邪热由里透出、正气祛邪之佳兆 。当然，临床上尚应明辨外感内伤，并根据斑疹之形态、色泽、疏密等情况综合判断疾病的顺逆吉凶 。

    推荐阅读


    上一篇：防风通圣散加减治肺胀医案

    下一篇：防风通圣散加减治病毒性心肌炎医案