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温胆汤加减治脑血栓形成医案

脑血栓形成是神经系统的常见病、多发病 ， 脑血栓形成是指在颅内外供应脑部的动脉血管壁发生病理性改变的基础上在血流缓慢、血液成分改变或血黏度增加等情况下形成血栓 ， 致使脑血液循环障碍脑缺血或梗死 。其基本病因为动脉粥样硬化临床多表现为头痛、呕吐、昏迷等 。
脑血栓形成属于中医学“中风”病范畴 。该病多在内伤积损的基础上 ， 复因劳逸失度、情志不遂、饮酒饱食或外邪侵袭等触发 ， 引起脏腑阴阳失调 ， 血随气逆 ， 肝阳暴张 ， 内风旋动 ， 夹痰夹火 ， 横窜经脉 ， 蒙蔽神窍 ， 从而出现卒然昏仆、半身不遂诸症 。其病机复杂 ， 归纳起来不外虚（阴虚、血虚）、火（肝火心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆、气滞）血（血瘀）六端病理性质多数本虚标实 ， 肝肾阴虚 ， 气血衰少为致病之本 ， 风、火、痰、气、瘀为发病之标 ， 两者互为因果 。《内经》就认识本病的发生与体质、饮食有密切关系 。如《素问·通评虚实论》曾经明确指出：“…仆击 ， 偏枯…肥贵人则膏粱之疾也”《丹溪心法·论中风》
指出：“东南之人 ， 有风病者 ， 非风也 ， 皆湿土生痰 ， 痰生热 ， 热生风也 。”痰热日久伤阴耗液 ， 入络成瘀 ， 痰瘀互结 ， 内闭神窍出现中风诸症 。因此部分脑血栓形成急性期病人舌象、脉象上有如下特点：舌质暗红 ， 有瘀点 ， 舌苔厚腻 ， 舌下络脉怒张 ， 脉滑 。中医辨证为痰瘀阻滞经络 。因此 ， 行气化痰、祛瘀通络可作为治疗脑血栓形成的治则 。有关研究表明 ， 多数患者存在动脉粥样硬化、高脂血症 ， 而现代临床研究证实 ， 温胆汤可减少脂肪沉积 ， 控制体重增长的作用 ， 使高脂血症所致的脂肪颗粒沉淀 ， 动脉粥样硬化危险因子减少 ， 最终达到有效避免和延缓动脉硬化发生的目的 ， 而且温胆汤能使单胺类神经递质多巴胺、高香草酸、氨基酸类神经递质2氨基丁酸、谷氨酸的含量增高 ， 改变脑组织神经递质含量而起到治疗作用（10 。
【临床应用】
陈氏9应用温胆汤配西医治疗痰瘀型脑血栓形成急性期30例 ， 观察病例：共60例 ， 随机分为治疗组30例和对照组30例 。其中男32例 ， 女28例 ， 血栓形成部位均在基节区 。两组患者性别、年龄、治疗前病情 ， 脑血栓形成部位等经统计学处理 ， 差异均无显着性意义（P>0.05） ， 具有可比性 。所有病例均在发病3天内院 ， 经CT或MRI确诊 ， 西医诊断参照1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》的诊断标准中医诊断参考1996年国家中医药管理局脑病急症协作组《中风病诊断与疗效评定标准》
中的中风病痰瘀型症候标准 。治疗方法：对照组接受一般治疗、对症治疗、西医内科治疗、安慰汤剂治疗（浮小麦、麦芽各10g ， 甘草6g）以及康复治疗等综合治疗 。治疗组在对照组治疗基础上 ， 给予温胆汤加治疗 。药用：茯苓、法半夏、竹茹、陈皮、大枣、地龙、乌梢蛇、?虫各10g ， 枳壳5g ， 甘草6g ， 水蛭3g ， 鸡血藤30g ， 每天1剂 ， 200ml/剂 。观察方法：主要观察神经功能缺损分表（nHSS）、日常生活能力（ADL）、生活质量指数（Q） ， 观察时间治疗组和对照组均为1个月 。统计方法采用统计软件sS10.0进行检验 。疗效标准：参照1995年全国第四届脑出血病学术会议制定的临床评定标准：基本痊愈：神经功能缺损评分（ NIHSS）减少91%~100% ， 病残程度为0级；显着进步：神经功能缺损评分减少46%~90% ， 病残程度为1~3级；进步：神经功能缺损评分减少18%~45%；无变化：神经功能缺损评分减少或增加18%以内；恶化：神经功能缺损评分增多18%以上；死亡 。治疗结果：①两组临床疗效比较 ， 总有效率治疗组为96.66% ， 对照组为80.01% ， 两组比较 ， 差异有显着性意义（P<0.05） ， 提示治疗组疗效优于对照组 。②ADL量表功能评定方法及 Barthel指数（BI）内容包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大小便控制、上下楼梯、行走、轮椅转移、上厕所等项目 ， 每项10分 ， 60分以上为生活基本自理 ， 40~60分为生活需要帮助 ， ≤40分为需要很大甚至完全帮助 。其结果如下：治疗组治疗后 ， 生活基本能自理的有12例 ， 生活需要帮助有11例 ， 需要很大甚至完全帮助的只有7例 ， 而对照组治疗后生活基本能自理的有4例 ， 生活需要帮助有也11例 ， 但其需要很大甚至完全帮助却有15例 ， 差异有非常显着性意义（P<0.01） ， 提示治疗组日常生活能力优于对照组 。③两组治疗前后的生活质量指数（QLI）结果治疗前两组患者QL指数积分比校 ， 无显着性意义（P>0.05） 。治疗后治疗组和对照组QLI指数积分增加 ， 与治疗前相比差异有非常显着性意义（P<0.01） 。治疗后治疗组与对照组相比 ， QLI指数积分差异均有显着性意义（P<0.1） 。
施先庚14应用温胆抗栓汤治疗脑血栓形成30例 ， 温胆抗栓汤组成：陈皮、枳实、地龙、水蛭、半夏各10 ， 葛根、丹参、石菖蒲、茯苓各30g ， 竹茹、川芎各15g ， 甘草6g ， 生姜5g水煎服 ， 日1剂 ， 分3次 。不能内服的患者用鼻饲给药 。10剂为1个疗程 ， 一般治疗需4~10个疗程 。疗效标准及治疗结果：30例中 ， 痊愈（症状完全消失 ， 各项检查指标恢复正常者）14例 ， 显效（症状基本消失 ， 各项检查指标显着改善者）7例 ， 好转（状明显减轻 ， 各项检查指标有所好转者）6例 ， 无效（症状无变化或死亡者）3例 。平均治疗天数为62.4天 。
【病案举例】
（1）患者 ， 姜某 ， 女 ， 61岁 。1990年10月15日初诊 。因左侧肢体活动不利 ， 语言謇涩 ， 在某医院诊断为“中风” 。经中西药及针灸治疗46天 ， 疗效不显 ， 故来求治 。证见：半身不遂 ， 口眼?斜 ， 语言謇涩 ， 口角流涎 。检查：右侧鼻唇沟变浅 ， 口角左歪 ， 左侧肌张力低 ， 肌力I级 ， 病理反射阳性、形体肥胖 。舌暗红 ， 苔白腻 ， 脉弦滑 。中医诊断：中风（痰浊郁阻 ， 血行不畅；西医诊断：脑血栓形成 。即投温胆抗栓汤治疗 。药物组成：陈皮、积实、地龙、水蛭、半夏各10g ， 葛根、丹参、石菖蒲、茯苓各30 ， 竹茹、川芎各15g ， 甘草6g ， 生姜5g水煎服 ， 1日1剂 ， 分3次药至20剂 ， 症状明显减轻 。后随证加减 ， 共服药60剂 ， 诸证消失 ， 肢体功能恢复正常 。
（2）丁某某 ， 男 ， 75岁 ， 工人 。进行性神识昏蒙伴四肢乏力40天 ， 由外院转入本科 。患者原有高血压病16年 ， 先后“中风”2次 ， 均于外院治愈 。40天前因突发四肢无力而住外院 ， 给脱水、抗感染、活血化瘀等治疗 ， 病情加重 ， 出现嗜睡、反复神志不清等症 。刻诊：神志恍惚 ， 嗜睡 ， 时而鼾声大作 ， 面色白纳少 ， 食入发呛 ， 大便失禁而小便癃闭 ， 右手撮空理线 ， 颈项强 ， 苔白腻 ， 舌质暗淡 ， 脉虚弦 。神经系统检查：嗜睡状 ， 定向力差 ， 双瞳等大 ， 对光反射存在 ， 眼底动脉变细 ， 左上肢肌力0级 ， 右上肢肌力V级 ， 双下肢肌力Ⅱ级 ， 四肢腱反射亢进 ， 双侧巴氏征（+） ， 左上肢针刺觉迟钝 。头颅CT检查：两侧基底节腔隙性梗塞 ， 明显脑萎缩 ， 幕上脑室扩大 。人院诊断：西医为：①脑血栓形成；②老年性痴呆；③继发性贫血 。
（原因：消化系肿瘤） 。中医诊断为中风中脏腑 。中医辨证：患者年过七旬 ， 阴竭于下而水不涵木 ， 加之老年脾虚 ， 运化无权 ， 而痰湿中阻 ， 故一旦阴不恋阳 ， 虚阳挟痰浊上蒙清窍 ， 阻塞脑络 ， 发为“中风” 。今患者时有昏溃 ， 张口闭目 ， 右手撮空理线 ， 大便失禁而小便癃闭 ， 此乃闭脱之证相杂而现 。治当清热涤痰开窍以祛邪闭 ， 酌情益气养血以扶本元 。拟方：胆南星15g ， 法半夏10g ， 茯苓15g ， 枳实15g ， 茹6g ， 白蒺藜30g ， 全当归12g ， 郁金15g ， 石菖蒲15g ， 陈皮6g ， 生晒参（另煎）10g ， 安宫牛黄丸（化服）一粒 。以上方为基础加减应用10余剂 ， 配合一般西医治疗（脱水、抗感染、纠正电解质紊乱等） ， 患者意识转清 ， 精神稍振对答切题 ， 进食增至每餐一小碗半流质 ， 右手撮空理线症消除（患者后因食道肿瘤而自动出院） 。
按：临床患者多存在由于现在人们生活条件越来越好 ， 平素多饮酒并常食肥甘厚味 ， 这些均为生痰之品 。温胆汤 ， 常用于治疗胆怯易惊 ， 虚烦不宁 ， 失眠多梦 ， 呕吐呃逆 ， 癫痫等的胆胃不和 ， 痰热内扰 ，  。
证 ， 现将其临床变通用于治疗脑血栓形成 ， 尤其痰瘀阻络者 ， 疗效显着 。中医学认为本病多本虚标实 ， 由于饮食不当 ， 多食肥甘厚味 ， 损伤脾胃而致痰湿内蕴 ， 痰邪郁久化热 ， 火性上炎 ， 夹痰上扰 ， 闭阻经络 ， 而致半身不遂；痰热上扰清空 ， 闭阻清窍则见舌强言或不语；久病入络 ， 痰瘀胶结 ， 风阳痰火内闭神窍 ， 脑络瘀阻而见卒然昏倒 ， 不省人事等症 。中风病人虽为急性起病 ， 但其病理之形成却是一个慢性过程 ， 属中医学“久病入络”的范畴中医辨证为痰瘀阻滞经络 。温胆汤以茯苓、半夏、甘草、枳实陈皮、大枣、竹茹等组成 ， 具有健脾和胃 ， 行气化痰之功 。该方组方严谨 ， 方中以茯苓、半夏、甘草、大枣、陈皮健脾和胃 ， 化痰祛湿；以竹茹清热化痰；以枳实行气消痰 ， 让痰湿从大便而走 ， 使邪有出路 。清代名医叶天士云：“飞者升 ， 走者降 ， 灵动迅速拔沉混气血之邪” ， 又谓“病久则邪正混处其间 ， 草木不能见效 ， 当以虫蚁疏逐” 。唐容川在《本草问答》
【温胆汤加减治脑血栓形成医案】中云：“动物之功利 ， 尤甚于植物 ， 以其动物之本性能引 ， 而又具有攻性” 。明确地指出虫类药的特性是行走攻窜之品 ， 其通经活络 ， 活血祛瘀之力 ， 非草木之品所能及也 。治疗组在温胆汤基础上加入了水蛭、地龙、?虫、乌梢蛇等虫类药 ， 取得了很好的临床疗效 。临床观察结果表明 ， 应用温胆汤配合西医综合治疗 ， 疗效明显优于西药组 ， 中西医结合治疗痰瘀型脑血栓形成急性期 ， 疗效肯定 。

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