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温胆汤加减治失眠医案

失眠为神经系统的一种常见病 ， 而顽固性失眠是指以长期不能获得正常睡眠为特征的一种病症 。主要临床表现为入睡困难或维持睡眠障碍（易醒、早睡和再入睡困难） ， 睡眠时间减少或质量下降 ， 不能满足个体生理需要 ， 明显影响日间社会功能或生活质量有关研究表明 ， 多数患者存在精神、情志的刺激 ， 导致神经-内分泌-免疫机制失调 。
失眠系临床常见之症 ， 属中医不寐范畴 。其病因多为情志所伤 ， 肝郁化火 ， 灼炼阴血 ， 炼液成痰或饮食不节 ， 脾失健运 ， 聚湿为痰 ， 蕴而化热 ， 致痰热内扰 ， 魂不归舍而致不寐 。如《沈氏尊生书·不寐》云：“心胆俱怯 ， 触事易惊 ， 梦多不详 ， 虚烦不眠” 。其病理变化 ， 总属阳盛阴衰 ， 阴阳失交 。一为阴虚不能纳阳 ， 一为阳胜不得入于阴 。病位主要在心 ， 与肝、脾、肾密切相关 。因心主神明 ， 神安则寐 ， 神不安则不寐 。而阴阳气血之来源 ， 由水谷之精微所化 ， 上奉于心 ， 则心神得养；受藏于肝 ， 则肝体柔和；统摄于脾 ， 则生化不息；调节有度 ， 化而为精 ， 内藏于肾 ， 肾精上乘于心 ， 心气下交于肾 ， 则神智安宁 。若肝郁化火 ， 或痰热内扰 ， 神不安宅者以实证为主 。心脾两虚 ， 气血不足 ， 或由心胆气虚 ， 或由心肾不交 ， 水火不济 ， 心神失养 ， 神不安宁 ， 多属虚证 ， 但久病可表现为虚实夹兼 。现代药理研究表明 ， 温胆汤有促眠作用及其调节失眠症的神经内分泌免疫机制 。因此化痰清热 ， 和中安神可作为治疗失眠的重要手段 。
【临床应用】
盛氏18应用温胆汤合半夏秫米汤加味治疗顽固性失眠56例 ， 疗效良好 。观察对象：56例 ， 男35例 ， 女21例；年龄21~78岁 ， 平均48.5岁；病程最长16年 ， 最短2个月 。轻者寐不酣 ， 多梦易醒 。重者彻夜不寐 ， 精神恍惚 。治疗方法：采用温胆汤合半夏秫米汤加味 。药用：姜半夏15g ， 茯苓20g ， 生甘草6g ， 陈皮10g ， 枳实10g ， 竹茹10g ， 夏枯草15g ， 珍珠母30g（先煎） ， 石菖蒲12g ， 远志10g ， 郁金12g ， 丹参15g ， 生薏苡仁30g ， 合欢皮15g ， 夜交藤30g加减：肝血不足者加当归、白芍；心阴不足者加柏子仁、麦冬、琥珀；心气虚者加党参；有痰热之象者加黄连彻夜不寐者加蝉衣 。每日1剂 ， 水煎分2次服 ， 7天为1个疗程 ， 取得了满意疗效 。疗效标准：治愈：睡眠恢复正常 ， 精神、生活、工作、学习均恢复正常 ， 随访半年未复发；有效：睡眠每日在6h以上精神好转；无效 ， 服药1个疗程后无明显好转 。治疗结果：经治疗1个疗程后 ， 56例中 ， 治愈32例 ， 好转21例 ， 无效3例 ， 总有效率为94.6% 。
李氏1温胆汤加味治疗失眠症46例 ， 治疗方法：予温胆汤加减治疗 。基本方：法半夏10g ， 陈皮10g ， 枳实10g ， 竹茹10g ， 生姜6g ， 甘草6g 。惊悸不安加琥珀3g ， 研末送服；肝气不舒加柴胡、青皮；阴虚阳亢加生龙骨、生牡蛎；阴虚火旺加黄连、生地黄、白芍；痰浊蒙蔽 ， 心肾不交加石菖蒲、远志 。无论何种失眠 ， 日久均可形成瘀血阻滞而顽固难治 ， 可加用活血化瘀通络之品 ， 如当归、丹参、川芎等 。上药浸泡30min ， 文火煎煮2次 ， 共取汁400ml ， 早晚分服 ， 每日1剂 ， 10剂为1个疗程 ， 疗程间休息日 ， 服药3个疗程病情无明显改善为无效 。用药期间停用一切镇静药 。治疗结果：46例中 ， 痊愈（睡眠恢复正常）33例 ， 占71.74%；显效（每晚睡眠达5~6h）7例 ， 占15.22%；有效（睡眠时间延长 ， 自觉症状明显减轻）5例 ， 占10.87%；无效（治疗后症状无明显改善）1例 ， 占2.17% ， 总有效率97.83% 。
【温胆汤加减治失眠医案】【病案举例】
（1）马某 ， 女 ， 41岁 。于2003年5月9日初诊 ， 患失眠症已3年多 ， 失眠多梦 ， 精神恍惚 ， 甚则彻夜不寐曾到多家医院诊治无效 ， 一直靠服用地西泮 ， 方可微微合眼 。近3个月来 ， 彻夜不寐 。诊见：神情呆滞 ， 精神恍惚 ， 脘腹胀闷不适 ， 舌质红 ， 苔黄腻 ， 脉弦滑微数 ， 中医诊为不寐 ， 证属痰热内扰 ， 胃失和降 。予以温胆汤合半夏秫米汤加味治疗 。药用：姜半夏15g ， 茯苓20g ， 生甘草6g ， 陈皮10g ， 枳实10g ， 竹茹10g ， 夏枯草15g ， 珍珠母30g（先煎） ， 石菖蒲12g ， 远志10g ， 郁金12g ， 丹参15g ， 生薏苡30g ， 合欢皮15g ， 夜交藤30g ， 蝉衣6g 。服药3剂后 ， 神情如常语言流利 ， 睡眠可达4以上 ， 脘腹胀闷不适已除 ， 舌苔黄腻已减 ， 脉微弦滑 ， 继服5剂 ， 睡眠已基本恢复正常 。上方去珍珠母、蝉衣 ， 加柏子仁20g ， 麦冬12g ， 再服7剂巩固疗效 ， 随访1年未复发
（2）赵某 ， 女 ， 42岁 。2003年2月3日初诊 。主诉：失眠10余年 。每晚睡眠1~4h ， 甚至彻夜不寐 ， 曾用镇静安定西药 ， 未见明显疗效 。近1周来症状加重 ， 彻夜不寐 ， 伴有头昏目眩、心悸健忘、胸脘痞闷、纳呆泛恶 ， 患者形体消瘦 ， 面色苍黑 ， 舌苔黄腻而厚、舌质淡胖 ， 脉弦数 。诊断为失眠 ， 证属痰热内扰 ， 心神失养 。治宜清热化瘀 ， 宁心安神 ， 予温胆汤加减：半夏12g ， 陈皮10g ， 枳实10g ， 竹茹10g ， 生姜6g ， 甘草6g ， 石菖蒲10g ， 远志10g ， 生牡蛎20g水煎服 ， 1日1剂 。服药3剂 ， 睡眠明显改善 ， 精神渐佳 ， 纳食已增 ， 效不更方 ， 原方继服9剂 ， 患者睡眠正常 ， 胸脘不适、头晕恶心等症状均消失 。随诊1年未见反复19
（3）肖某 ， 男性 ， 35岁 。某厂厂长 。夜难安眠已久 ， 乱梦纷纭 ， 睡后易惊 ， 每晚非服安眠药物不能人睡 。精神不振 ， 易于烦躁 ， 纳食乏味 ， 食后则脘腹胀满不适 ， 口干不欲饮水 ， 舌苔黄厚 ， 左关脉滑 ， 余部脉象虚小 ， 曾服酸枣仁汤1周未获显效 。睡后易惊 ， 为肝胆郁热夹痰 ， 扰及心神 ， 致使夜寐不宁 ， 拟以清胆豁痰安神之温胆汤加味为治 。处方：广陈皮4.5g ， 清半夏9g ， 云茯苓9g ， 炙甘草6g ， 枳实3g ， 竹茹9g ， 石菖蒲6g ， 炒连1.5g 。服药1周后 ， 已不服安眠药即可入睡3~4h ， 烦躁亦减 ， 腹仍胀满不舒 ， 舌脉如故 ， 又以此方加减 ， 服至月余 ， 上症基本痊愈 。
按：温胆汤 ， 常用于治疗胆胃不和 ， 痰热内扰证 ， 如胆怯易惊、虚烦不宁、失眠多梦、呕吐呃逆、癫痫等所以将其应用于治疗失眠 ， 疗效显着 。中医学认为七情所伤 ， 即恼怒、忧思、悲恐、惊吓而导致气血、阴阳失和、脏腑功能失调 ， 以至心神被扰 ， 神不守舍而不寐 。《医效密传·不得眠》曰：“夜以阴为主…阴虚为阳所胜则终夜烦扰而不眠 。心藏神 ， 大汗后则阳气虚故不得眠 。心主血 ， 大下后则阴气弱故不得眠…新瘥后 ， 阴气未复故不眠…若汗出鼻干而不得眠为邪入于表也” 。自《内经》立半夏秫米汤为治以来 ， 历代医家迭有发明 ， 究其机制 ， 无外虚实二端 ， 实则为食滞肠胃 ， 即《内经》
所谓“胃不和则卧不安” 。虚则当分外感内伤 。外感失治邪陷少阴 ， 可成黄连阿胶汤证；误治 ， 可成栀子汤证 。唯内伤不寐最为复杂 ， 必先辨明所伤脏腑 ， 方可遣方用药 。然情志内伤 ， 住往多脏受累 ， 扑朔迷离 ， 区别不易 ， 辨证时须于本质处着眼 ， 找出主要矛盾 ， 针锋相对 ， 否则即成隔靴搔痒 。20温胆汤所治失眠之证实属胆气不和 ， 失于宁谧 ， 而本由痰郁化热 ， 阻于中焦 ， 以致中土壅滞 ， 木郁不伸所致 。
所以以温胆汤为基本方 ， 取陈皮、半夏、竹茹、枳实清化痰热 ， 和胃降逆 ， 茯苓宁心安神 。半夏与夏枯草伍用出自《冷庐医话》卷3引《医学秘旨》 。盖半夏生当夏季之半 ， 即夏至前后 ， 夏至一阴生 ， 为大自然阴阳交会之期 ， 取象比类 ， 格物致知半夏可为引阳入阴而使阴阳交会的药物 。夏枯草 ， 朱丹溪认为“此草夏至后即枯 ， 盖禀纯阳之气 ， 得阴气则行枯” ， 也是从阳引阴而使阴阳交会的药物 ， 与半夏相须为用 ， 则交通阴阳之力更宏 。现代着名中医学家朱良春教授对半夏与夏枯草之配伍亦甚为赞赏 ， 认为加珍珠母30g入肝安魂则立意更为周匝 。远志、菖蒲伍用 ， 即为远志汤 。出自《圣济总录》 。远志辛温行散 ， 宁心安神 ， 菖蒲辛散温通 ， 理气化痰安神 ， 二药伍用开窍启闭宁神之力甚强 。加入郁金行气解郁安神 ， 丹参养血安神 ， 合欢皮、夜交藤养心安神 ， 甘草调和诸药 。诸药相伍 ， 相得益彰 ， 临床应用效如桴鼓 。诸药合用 ， 化痰而不燥 ， 清热而不寒 ， 使痰热尽去 ， 胆腑自然恢复其少阳温和之气 。观察结果表明应用温胆汤治疗失眠 ， 尤其痰热内扰、虚烦不寐者 ， 疗效显着 。

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