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麻黄汤加减治支气管哮喘医案

支气管哮喘（简称哮喘），是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症 。在易感者中此种炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生，此类症状常伴有广泛而多变的呼气流速受限，但可部分地自然缓解或经治疗缓解，这种症状还常伴有气道对多种刺激因子反应性增高 。哮喘是世界公认的医学难题，被世界卫生组织列为疾病中四大顽症之一 。
哮喘的病因目前还不十分清楚，大多认为是多基因遗传有关的变态反应性疾病 。环境因素对发病也起重要的作用，包括吸入性抗原（如：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等）和各种非特异性吸入物（如：二氧化硫、油漆、氨气等）；感染（如病毒、细菌、支原体或衣原体等引起的呼吸系统感染）；食物性抗原（如鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等）；药物（如普萘洛尔、阿司匹林等）；气候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的诱发因素 。哮喘的发病机制尚不完全清楚 。多数人认为，变态反应、气道慢性炎症、气道反应性增高及植物神经功能障碍等因素相互作用，共同参与哮喘的发病过程 。哮喘的病理改变：疾病早期，因病理的可逆性，肉眼观察解剖学上很少器质性改变 。随着疾病发展病理学变化逐渐明显，肉眼可见肺过度充气及肺气肿，肺柔软疏松，可合并有肺大泡 。支气管及细支气管内含有黏稠痰液及黏液栓 。支气管壁增厚、黏膜肿胀充血形成皱襞，黏液栓塞局部可发现肺不张 。显微镜下的改变比较明显 。即使在轻症的哮喘患者，可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与嗜中性粒细胞浸润 。哮喘发作期，气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管内分泌物贮留，支气道平滑肌痉挛，纤毛上皮剥离，基底膜露出，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加等病理改变 。若哮喘长期反复发作，表现为支气管平滑肌的肌层肥厚，气道上皮细胞下的纤维化等致气道重构和周围肺组织对气道的支持作用消失 。
支气管哮喘属于中医的“哮病”、“喘证”范畴 。中医认为，本病乃肺、脾、肾三脏功能不足，水湿内聚为痰饮，遇外邪引动而发，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，阻于气道，肺失宣肃而出现咳喘痰鸣，甚则不能平卧，胸闷，咯痰不爽等症 。哮喘的主要病理环节是宿痰内伏，因感受外邪或其他因素而诱发 。本病有新病多实、久病多虚、发时邪实、平时正虚的特点，因此，哮喘的治疗原则是“久喘之症，未发时宜扶正气为主，已发用攻邪为主 。”攻邪治肺，扶正治肾 。哮喘发作时需以治标为主，以止哮平喘；而缓解时要重在治本，补肾益气 。如果既有实证，又有虚证，那么治疗时，就要标本兼顾，虚实同治 。麻黄汤能发散外邪，宣肺平喘之效，现代药理也证实本方具有平喘、止咳、祛痰、抗炎、扩张外周血管、缓解平滑肌痉挛的作用，故哮喘无论虚实，用麻黄汤加减治疗，临床均可取得较好疗效 。
【临床应用】
黄氏应用麻黄汤类方大青龙汤治疗哮喘取得良好疗效 。药物组成：麻黄15g、杏仁15g、桂枝15g、生石膏30g、法半夏15g、地龙15g、苏子30g、大枣5枚、生姜5片、炙甘草10g水煎服，取得了满意的疗效 。
陈氏以麻黄汤变通治疗重度哮喘，药物组成：西洋参8g，麦冬、射干、北杏仁、地龙、蚤休各10g，鱼腥草、毛冬青各15g，山茱萸、山药各20g，炙麻黄5g，川贝、五味子各6g每日2剂，每剂煎2次，嘱频频少量饮服，疗效满意 。
【病案举例】
黄氏观察病例46例，其中男性29例，女性17例；年龄最大者72岁，最小者26岁 。病程在1年以内者3例，1年至5年者11例，6年至10年者15例，10年以上者7例 。疗效标准：哮喘控制，哮鸣音消失为显效；哮喘减轻，哮喘音减少为好转；哮喘无缓解为无效 。治疗结果：46例中，显效18例，好转23例，无效5例，有效率为89.1% 。
典型病例：王某，女，72岁 。咳嗽8年，反复发作，屡治不愈，近两年逐渐加重，活动则喘 。遇风寒之邪，或闻刺激性气味则咳嗽加重 。一周前因气候转阴，致使咳嗽加剧，经当地医院治疗未见好转，而转来本院治疗 。来诊前曾经某医诊治，服药一剂，当夜即哮喘大作 。翌日急来咳喘专科门诊就诊 。患者张口抬肩，呼吸困难，胸膺憋闷，痰鸣难咯，口唇青紫，面色晦滞，恶寒身困，鼻塞涕清，咽痛而干，舌质偏红，舌苔薄黄，脉浮而数 。听诊两肺布满哮鸣音，胸部线透视：双肺门浓密，结构不清，肺纹理增粗，乱，两肺野透亮度增高 。临床诊断：喘息性支气管炎，阻塞性肺气肿 。辨证：风寒束肺，痰热内伏，气逆喘息 。治则：宣肺解表清热豁痰，降气平喘 。
处方：麻黄15g、杏仁15g、桂枝15g、生石膏30g、法半夏15g、地龙15g、苏子30g、大枣5枚、生姜5片、炙甘草10g 。服药5剂，咳嗽剧烈，频吐大量黄稠之痰后，喘息渐止，恶寒消失，两肺未闻哮鸣音，仅夜间稍有咳嗽 。再进宣肺祛痰，养阴润肺之剂而诸症消失，欣然返归故里 。
陈氏观察重度哮喘病例1例，患者男，73岁，2000年4月17日入院，至23日转中医治疗 。患者于4月14日起鼻塞、头痛、畏寒、乏力、胸闷、咳嗽、痰黄稠难咯 。在当地卫生站医治未见效 。16日夜间出现剧咳、气喘、寒战、发热，即按“支气管哮喘并感染”
留医 。1周内使用多种抗生素、糖皮质激素、支气管解痉剂、止咳祛痰药，以及纠正水电质平衡失调、酸碱平衡失调和支持疗法等综合措施，病情曾有改善 。但至22日下午6时，患者气喘骤然加剧，呈张口呼吸，有明显三凹征，烦躁不安 。经两次紧急会诊，采用大剂量解痉平喘抗炎药物，并予吸氧和心电监护，救果欠佳 。此时患者对继续抢救失去信心，决意放弃治疗，于23日凌晨1时40分由家人签字自动出院 。回家后8小时内喘憋胸闷未有改变，神志朦胧尚可对答，口干欲饮不愿进食，于是患者转中医治疗 。症见：精神萎靡，表情淡漠，目光呆滞，面青唇紫，指甲发绀，形体消瘦，喘促短气，呼多吸少张口抬肩，不能平卧，头额冒汗，皮肤湿润，下肢厥冷，舌红无苔而干，脉微细而数 。体温35.8°C，脉搏116次/分，呼吸28次分，血压14.9/8.5kPa，心率126次/分 。双肺哮鸣音及少量湿音 。
血常规：红细胞4.24×10/L，血红蛋白11.8g/L 。白细胞10.8×10°/L，淋巴12%，单核2%，中性86%，血小板1.69×10/L，二氧化碳结合力36mmoL，血氧饱和度72%，线全胸片报告（住院时）：肺气肿 。心电图报告（住院时）：窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞 。中医诊断：哮喘并肺胀，喘脱辨证：气阴外脱，痰热郁肺，虚实夹杂 。西医诊断：重度哮喘并肺部感染，阻塞性肺气肿，呼吸衰竭 。治则：补气养阴固脱，宣肺清热化痰 。方剂：生脉散合射干麻黄汤加减，处方：灸麻黄5g，北杏仁、麦冬、射干、地龙、蚤休各10g，花旗参8g，鱼腥草、毛冬青各11g，山茱萸、山药各20g，川贝、五味子各6g每日2剂，每剂煎2次，嘱频频少量饮服 。4月24日二诊：喘息稍减，出汗已止，四肢转温，效不更方，再日服2剂 。4月25日三诊：咳喘明显减轻 。精神好转，但自觉腹部胀满，大便4天未解，继用上方减鱼腥草、蚤休、射干、地龙，加大黄6g（后下），厚朴（后下）、枳实各8g，虎杖10g，每日2剂 。4月26日四诊：服药后大便3次，随后喘息逐渐消失，可以平卧，睡眠改善，食欲渐增，尚有疲乏、咳嗽、痰多黏稠查体双肺哮鸣音消失 。肺底仍有少量湿啰音 。辨证属气阴虚两亏，肺中余热痰浊未清 。调整处方：西洋参、五味子各8g，桃仁、冬瓜仁麦冬、地骨皮各12g，山茱萸、蚤休各15g，枇杷叶、厚朴、枳壳各10g山药20g，3剂，每日1剂 。此后因病情逐日减轻，患者自行按前方配药，连服10多天而愈 。2个月后电话访问，得知其身体状况良好，可骑自行车到数公里外访友、购物 。
按：病者患哮证50年，又外感风邪，入里化热，邪热与肺中宿痰相互胶结，壅阻肺气，肺气上逆为咳喘 。因其年老瘦弱，气阴亏损，正不胜邪，演变成喘逆剧甚，张口抬肩不能平卧，面青唇紫，汗出肢厥，脉微细的喘脱危象 。故病机是以气阴外脱为主，痰热内郁为次 。治疗应侧重扶正固脱，结合宣肺清热除痰，标本兼治 。生脉散合萸肉、山药是笔者习惯用于气阴两虚危重病的基本方剂 。方中人参大补元气（本例阴虚偏甚改用西洋参），麦冬养阴生津，五味子敛肺止汗，加上大剂量山萸肉收敛元气，山药“固摄气化、宁嗽定喘” 。
【麻黄汤加减治支气管哮喘医案】针对痰热郁肺，用炙麻黄、北杏、毛冬青、地龙宣肺降气、平喘止咳，鱼腥草、蚤休、川贝、射干清肺除痰 。因病情危急，故日服2剂 。2天后咳喘减轻转见腹胀便秘，根据“肺与大肠相表里”的理论，处方减去鱼腥草、蚤休、射干、地龙加上小承气汤和虎杖通便泄热，釜底抽薪，患者气喘随之消失，再经10多天调理告愈 。

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