五苓散加减治小儿遗尿医案
遗尿症又称遗尿、尿床，是指3周岁以上的小儿睡中小便自遗，醒后方觉的一种病症 。正常小儿1岁以后自己已能控制小便，一般到3岁左右晚上也能控制小便 。此时小儿经脉渐盛，气血渐充，脏腑渐实，知识渐开，排尿的控制与表达能力已经具备，若3周岁以上仍不能自主控制排尿，就是遗尿症 。多见于10岁以下的儿童，也可见于青少年 。遗尿症有原发和继发两种，前者是指出生后一直不断地遗尿，后者是指遗尿发生前1年以上未曾有遗尿者 。遗尿多在夜间熟睡后一定时间发生，但重者白天睡眠中亦可发生 。大多病程长或反复发作 。
【五苓散加减治小儿遗尿医案】早在《灵枢·本输》就有“三焦者…人络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗溺 。”《诸病源候论·小便病诸候》“夫人有于睡眠不觉尿出者，是其禀质阴气偏盛，阳气偏虚者，则膀胱肾气俱冷，不能温制于水，则小便多，或不禁而遗尿 。”小儿遗尿多属功能性，是由于大脑皮质或皮质下中枢的功能失调 。引起的常见原因有精神因素，因而易见于易兴奋、胆小、被动、过于敏感或睡眠过深的儿童，中医学认为遗尿多与肺、脾、肾功能失调有关，其中尤以肾气不足，膀胱虚寒为最多见 。肾主先天，职司二便；膀胱主藏溺，与肾相表里肺敷布津液，脾主运化水湿，肺脾二脏共同维持正常水液代谢，若肺脾气虚则水道制约无权，即所谓“上虚不能制下” 。遗尿患儿大多有睡眠较深，难以唤醒或醒后神志朦胧等现象，与“心主神明”有关 。
此外，少数患儿因肝经郁热移于膀胱所致 。
【病案举例】
1.刘某，男，8岁，患儿夜间遗尿已多年，每周4次以上，睡中遗尿，醒后方觉，有时一晚遗尿2次以上，小便清长而频数，素体羸弱，面色晄白，头晕乏力，精神欠佳，食欲差，胆怯易惊，形瘦畏寒，夜卧不宁，易醒自汗 。原为不足月早产，现体重为20kg，舌苔白薄，舌质肿淡，边有齿印，脉沉细无力实验室检查：血红蛋白95g/L，红细胞3.1×10/L，白细胞4.8×10/L，中性细胞0.70，尿常规正常 。中医诊断为小儿遗尿，肾气不足，肾阳未充，治宜补益肾阳，温阳化气 。用五苓散加减，药用桂枝2g，猪苓6g，茯苓10g，泽泻10g，白术10g，益智仁10g，补骨脂10g，菟丝子10g，黄芪15g，甘草5g，浮小麦15g，水煎服，每日1剂嘱其按时作息，加强营养，多进血肉有情之品，遗尿后不可苛责患儿，以安慰为主 。服5剂后患儿遗尿次数减少，食欲略有增加10剂后精神好转，面色转红，患儿遗尿每周4次减为每周1次，再续服20剂后，患儿遗尿消，，失，面色红润，反应灵活，自汗怕冷、睡眠易惊易醒均消失，食欲大增，体重增加到22kg，血红蛋白130g/L，红细胞4.12×10/L，白细胞6.3×10/L，中性粒细胞0.70.随访1年，患儿未见遗尿现象 。242.罗某某，女，15岁，2001年12月13日初诊 。患者遗尿1月余，家人每于夜间叫醒其排尿，仍时有遗尿，甚为所苦 。问诊得知其口不干，不怕冷，小腹不胀，纳食睡眠如常 。观其发育良好，体形稍胖，智力正常，小便常规亦正常，舌淡红、苔薄白而润，脉缓而有力 。遂予五苓散加减：桂枝10g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，白术10g，石蒲10g，远志6g 。本方用五苓散加石菖蒲、远志两味，取其温通心阳、宁心开窍之功 。服5剂后患者遂告日，近5日没有遗尿，又服5剂后改为间日1剂，共服20剂，至今未再遗尿 。251按：遗尿症之患者以青少年较为多见，往往仅有遗尿一症，白日无所苦，看似常人，辨证比较困难 。有人从肾虚论治，认为肾主水液，或用收涩之品，但往往效果不佳；年老体弱之人，说肾虚尚有道，（，理，但年轻体壮之人，面色红润，体质甚佳，讲其肾虚于理不通，青少年之遗尿的病机为“气不化水”，膀胱气化功能减弱，而于夜间自遗 。治疗取五苓散加减，以助气化，约膀胱，俾气化行，阳气通，中土健，则遗尿自止 。
3.易某，女，15岁，学生，1995年6月28日初诊患者自幼体弱，营养欠佳，10日前罹患遗尿之疾，病初未予重视，以致日趋加重，每晚必于床，其父母不知是病，只言身体虚弱而累进六味地黄丸、龟鹿补肾丸，中西草药夹杂而进，但均不效 。患儿精神极为紧张，以致不愿上学 。适逢假期，家长带来就诊仍不愿自言病情，后经细言相劝，方知患儿夜梦甚多，梦中尿遗，小便清利，无尿痛感 。刻诊：患儿形体清瘦，纳食不佳，言语低微，舌淡苔薄白，脉沉细弱证属肾虚气化不利，关门不固，膀胱制约无权，拟五苓散加味 。处方：茯苓15g，白术10g，泽泻10g，猪苓10g，桂枝10g，远志10g，石菖蒲8g，益智仁10g，乌药15g5剂，水煎服并嘱家长注意精神安慰，消除其紧张心理，夜晚少饮水 。药尽遗尿基本控制，偶而梦中尿遗但能自控，饮食增加，遂在原方基础上减桂枝量为5g，加制首乌15g，胡桃仁10g，更进5剂而愈 。观察至今未复发 。（26按：遗尿之疾，中医学多认为系气虚失摄，膀胱失约所致 。治疗多喜用固涩之剂，然固涩之剂不过固其门户，正如张景岳所说：“此治标之意，非塞流之道 。”本案长期以来，曾多次用补肾固涩之剂不效，其理即在其中 。气化不利是本案的病机关键，故用五苓散加味切中病机而收效甚捷 。
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