半夏泻心汤加减治尿毒症医案、配方
尿毒症
尿毒症是肾功能丧失后,机体内部生化过程紊乱而产生的一系列复杂的综合征.此时人体不能通过肾脏产生尿液,将体内代谢产生的废物和过多的水分排出体外,如葡萄糖、蛋白质、氨基酸、Na、K、碳酸氢钠,造成酸碱平衡失常等.
【临床表现】
在尿毒症期,除水、电解质、酸碱平衡紊乱,贫血、出血倾向,高血压病进一步加重外,还可出现各器官系统功能障碍以及物质代谢障碍所引起的临床表现.
(1)神经系统症状:在尿毒症早期,患者往往有头昏、头痛、乏力、理解力及记忆力减退等症状.随着病情的加重可出现烦躁不安、肌肉颤动、抽搐,最后可发展到表情淡漠、嗜睡和昏迷.
(2)消化系统症状:消化系统的最早症状是食欲不振或消化不良,病情加重时可出现厌食、恶心、呕吐或腹泻.
(3)心血管系统症状:慢性肾功能衰竭者由于肾性高血压、酸中毒、高钾血症、钠水潴留、贫血及毒性物质等的作用,可发生心力衰竭、心律失常和心肌受损等.由于尿素(可能还有尿酸)的刺激作用,还可发生无菌性心包炎,表现为心前区疼痛,体检时闻及心包摩擦音.严重时心包腔中有纤维素及血性渗出物出现.
(4)呼吸系统症状:酸中毒时患者呼吸慢而深,严重时可见到酸中毒的特殊性 Kussmaul呼吸.患者呼出的气体有尿味,这是由于细菌分解唾液中的尿素形成氨的缘故.
(5)皮肤症状:皮肤瘙痒是尿毒症患者常见的症状,可能是毒性产物对皮肤感受器的刺激引起的;此外,患者皮肤干燥、脱屑并呈黄褐色.在皮肤暴露部位,轻微挫伤即可引起皮肤淤斑.由于汗液中含有较高浓度的尿素,因此在汗腺开口处有尿素的白色结晶,称为尿素霜.
(6)物质代谢障碍:糖耐量降低;负氮平衡.
中医学认为本病与肝、脾、肾有密切关系,因肾为先天之本,藏精,如果肾气不足,精气外泄,从而容易出现排泄障碍;脾为后天之本,起到运化作用;胃为水谷之海,纳水谷,为生化之源,对气血的化生起重要作用.病人由于肾阳衰弱,真阴亏耗,肾功能低下,或者是脾气亏虚,水谷运化无力,致使肾脏血液供应减少,故形成尿闭.
尿毒症早期消化道症状符合半夏泻心汤证.本方可减少毒素刺激,尤其可以降低尿素氮的蓄积,使尿毒症早期病情有所控制,延长病情恶化的时间.诚然尿毒症属难治之症,但中医学在治疗尿毒症方面有独到疗效,今后需进一步挖掘、提高,为患者服务.
【临床应用】
(1)高氏1等通过临床观察30例病人临床表现及理化指标,证明半夏泻心汤加大黄在治疗尿毒症早期消化道症状方面有满意疗效.处方及服法:半夏8~15g,干姜6~10g,黄连8~10g,黄芩8~12g,大黄10~15g,西洋参10~15g(先煎),大枣3~5枚,甘草6.水煎服,日1剂,分2次口服.
疗程4周.结果:经统计学处理表明本方对恶心、呕吐治疗前后有显着性差异,恶心一症有非常显着性差异.而对心下痞满、便溏二症无显着性差异.
尿素氮治疗前后有显着性差异,而血色素、血肌酐无显着性差异.因此可以肯定,半夏泻心汤加大黄用于缓解尿毒症早期消化道症状有肯定疗效,特别对于恶心、呕吐二症效果明显.在降低尿素氮方面疗效肯定.
(2)张氏等多年来用半夏泻心汤加减治疗本证40例,取得较满意的疗效.住院病人18例,门诊病人22例;男性17例,女性23例;年龄38~82岁,平均47.1岁;病程最短2个月,最长4年,平均2.5年.以半夏泻心汤为主方:半夏9g,干姜6g,甘草6g,黄芩6g,黄连3g,大枣12枚.每日1剂,水煎服.加减法:呕吐甚者加旋覆花、生姜以和胃降逆;湿盛者加香、陈皮、苍术以芳香化浊祛湿;热甚者加竹茹、栀子以清热止呕;水肿甚者加茯苓、猪苓、滑石以利水消肿;食欲不振加焦神曲、炒麦芽、炒鸡内金以消食健胃;肝胆湿热,口苦咽干加茵陈、栀子、虎杖以清肝胆湿热;气滞血瘀,胸闷胸痛者加柴胡、瓜蒌、薤白、陈皮、川芎、丹参以理气活血;腰痛因气滞者加香附、柴胡、赤芍以理气活血止痛;脘腹气滞者加蔻仁、砂仁以理气和胃止痛;脾胃气滞者加大腹皮、桑白皮;腰痛因虚寒者加菟丝子、杜仲、小茴香以温肾祛寒;腰痛因虚热者加女贞子、枸杞、丹皮以滋阴清热;肝阳上亢,头痛头晕者加夏枯草、珍珠母、草决明以平肝潜阳;大便秘结者加槟榔、大黄以通腑泄浊;皮肤瘙痒者加白僵蚕、白鲜皮以祛风止痒;因热出血者加生地、丹皮以凉血止血;气虚者加黄芪,甚者加人参;血虚者加当归、熟地、阿胶、白芍以养血补血;阴虚者加麦冬、龟板以滋阴,阳虚者加菟丝子、巴戟天、仙灵脾,甚者加附子;尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)升高加土茯苓、大黄、煅牡蛎以泻浊.结果:经过治疗40例中症状消失1例,缓解23例,总有效率为100%,治疗时间最短15天,最长30天,平均18天.
【病案举例】
曹某,女,42岁.2006年2月21日来诊.患者2005年曾因乏力、下肢酸楚多年,加重2个月就诊.B超示:右肾萎缩,左肾重度积水.血尿素氮11.0mmol/L,肌酐410μmol/L,血沉96mm/h经益气健脾、清热解毒中药20剂,临床症状缓解,未能复诊而外出打工.此次就诊前2个月,曾因月经量多而就诊于当地医院,月经绵延多日未净,而回乡来复诊.
刻诊:面色萎黄,面部及下肢浮肿,泛呕欲吐,腰部酸痛,左侧为甚,步履蹒跚,大便干结,4~5日1行,舌质淡暗,苔灰黄而腻,脉象弦细而涩.
复查血尿素氮16.3mmol/L,肌酐568μmol/L,血红蛋白55g/L诊为关格,证属脾胃枢机滞塞,清阳不升,浊阴不降.治宜辛开苦降,寒热并调,益气养血,通腑泄浊.方选半夏泻心汤加减.处方:黄连3g,制半夏10g,干姜6g,太子参15g,苏梗10g,焦白术10g,黄芪15g,当归10g,肉桂2g,知母10g,黄柏10g,三七参3g,生大黄8g(后下),金银花15g水煎服,日1剂.药后呕吐止,大便2日1行,浮肿明显好转,原方大黄用量增至10g,继服.守上方稍事增损调治2个月余,临床症状明显好转,复查血尿素氮14.6mmol/L,肌酐211umol/L201
【半夏泻心汤加减治尿毒症医案、配方】按:该患病延日久,脾胃虚弱,枢机滞塞,清阳不升,浊阴不降,湿热中阻.脾胃气血亏虚为其本,湿热瘀浊痞阻为其标.半夏泻心汤为的对之方,方中黄连、半夏、干姜、苏梗辛开苦降和胃;太子参、焦白术、当归、黄芪益气养血健脾;肉桂、知母、黄柏滋肾通关;三七参、金银花、生大黄化瘀解毒通腑.本方虚实兼顾,标本兼治,故用治关格效果良好.
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