姜春华附子加苓桂术甘汤的配方组成、作用与功效、经验
附子加苓桂术甘汤
【配方组成】附子9克,桂枝9克,党参9克,黄芪9克,
白术9克,茯苓15克,陈皮9克,大腹子、大腹皮各9克.
【作用与功效】脾肾阳虚,气滞水停,健脾温肾.
【适应证】风湿性心脏病,二尖瓣狭窄.胸胁支满,目眩心悸,短气而咳,全身浮肿,舌苔白滑,脉弦滑或沉紧.
【姜氏临证心得】风湿性心脏病二尖瓣狭窄,处于代偿期者,症状多不明显,有时胸闷、气急、心悸,可按胸痹治.
但出现心力衰竭时,往往肺循环淤血而见咯血,体循环淤血而见水肿.中医则按咯血与水肿辨证施治.对于咯血、吐血有多种理论,多种治法.因为咯血、吐血原因不同,诸如肺火、心火、肝火、劳瘵、跌仆负重、劳力内伤等,故治法不一.一般治疗以平剂收敛、止血为普遍,用药如侧柏叶、棕榈、蒲黄、藕节、白及、生地黄、白芍、蛤壳、三七之类.
因为这类药不分寒热、虚实,均可投与,可谓平稳之甚.其次则为苦寒降戢之剂如大黄、黄连、黄柏、栀子、黄芩、牡丹皮之类.最少用者为附子、桂皮、干姜之类.一般人喜将诸药炒炭,这大概是根据五行生克之说,血色红属火,因为生药成炭,其作用往往减弱,因此一般避免用炭药.面对纷繁的治法,主张先辨病,后辨证.因为风湿性心脏病,其主要的病理是心力衰弱,肺部淤血.从中医看,肺部淤血,在中医学含义为瘀血,治法应予活血化瘀.心力衰弱,在中医学含义为胸阳衰微,治疗应予温振胸阳,在辨病确定治法以后,则须仔细辨证论治.
【姜春华附子加苓桂术甘汤的配方组成、作用与功效、经验】曾治某女,女,60岁.风湿性心脏病史30年,二尖瓣
狭窄,经胸科医院手术,从此不复吐血,亦恢复工作.近因,,,劳累,旧疾复作,因全身浮肿来诊.刻诊头面、胸腹、足背俱肿,按之没指,胸闷气急,胃部作胀,不能进食,肤色苍白,按之而冷,唇紫舌淡,苔薄白,脉沉细,重按若无.此乃脾肾阳虚,气滞水停,拟健脾温肾.处以上方,药后小便量增,渐次全身消肿,目能张,手能握.胃胀能消,亦可进食,仍用方续数帖而安.半年后又诊:咯血鲜红,血量不大,皮肤浮肿,面色无华,唇色暗淡,舌胖苔白,脉弱,语言少力,呼吸起伏,气虚为甚.处方:人参3克,黄芪15克,五味子9克,附子9克,桂枝9克.三诊:药后血止,精神较子,采用益气养血之药以善其后.本患者初次水肿,服过不少西医利尿药但肿不消,尿不增.服中药后尿量增加,而中药利尿之药并不多用,其原因即在于温阳益气,乃治本之举.
在温肾健脾的基础上,又加入白术、茯苓健脾利水,陈皮、大腹子以利气行滞,脾旺则水能运,气行则滞能通,此以治本为主,虽亦治标,毕竟次要.药后胃胀亦除,因这里的胃胀不是胃病,是因郁血肝肿,压迫于胃,食毕即胀.今循环改善,肝肿亦消,压迫解除,故胃能下食.至于胸闷气急,乃由水停胸中之故,亦随肿消而愈.说明温阳益气,乃关键之着.咯血,所以不用党参者,因其力薄,用人参与黄芪配,以益气为主.据实验报道,黄芪有利尿作用,五味子收敛肺气,附子、桂枝温阳,通过温阳益气,气血流通,血归常道,则瘀血得化,失血得止.以后以益气养血,以补其虚损,恢复病体,防止再发.
又治杨某,女,27岁.风心病患者,连日来胸闷,气微
急,口唇略带发绀,吐血盈口,略有咳嗽,诊脉细弱,舌色红绛.此系胸阳衰微,气机郁滞.心居胸中而主血,肺在膈上而主气.气血犹如橐龠,鼓之而行,今橐龠有损,则气不能鼓,血行有亏,郁结而溢,治之之法其惟温阳益气乎!处方:
附子9克,桂枝9克,黄芪9克,白芍9克.5剂.病者持
方去,旁一医友见后惊问:"咯血而用桂、附,违反了古人的教训.仲景说过:"桂枝下咽,阳盛则亡’‘衄家、亡血家忌用桂枝’,奈何桂、附并用?又患者舌红如此,其非阴寒可知,附、桂并用,奈八纲辨证何?"答曰:"您只知其一,不知其二,百红绛一般属热,但必是干红燥绛,若湿润多津即不属热,且不能凭一症辨,必须联系其他见症共同辨别.此证在你必用生地黄、北沙参、麦冬、玄参之类.这里所以断然用温阳益气药者,据现代医学观点,附、桂能强心,改善肺循环,肺循环改善则瘀血改善,瘀血改善,则血可止.此不止之止,正是古人‘毋见血而止血的明训,是符合中医学辨证论治的精神的.实践是检验真理的标准,请看药后如何?"数天后,病者复诊,入门时面带笑容,后续治.
再治张某,女,49岁.俯首工作稍久则面足俱肿.脉软,舌淡,色不鲜.其医院诊断为风湿性心脏病合并心力衰竭.
证属心肾阳虚,方用苓桂术甘汤加减.处方:附子6克,桂枝9克,茯苓9克,白术9克.连进5剂,心力衰竭改善,肿退症缓.本例为心肾阳虚,致阴水泛滥.故用附子加苓桂术甘汤去甘草治之.据现代药理研究,附子、桂枝同用具有强心及促进血液循环功效.
【解读赏析】本方自苓桂术甘汤套出,方出《金匮要略》
方.温阳化饮,健脾利湿.主治之证,为脾阳不足,健运失职,则湿滞而为痰为饮.而痰饮随气升降,无处不到,停于胸胁,则见胸胁支满;阻滞中焦,清阳不升,则见头晕目眩;上凌心肺,则致心悸、短气而咳;舌苔白滑、脉沉滑或沉紧皆为痰饮内停之征.辨证要点为治疗中阳不足痰饮病之代表方.临床应用以胸胁支满,目眩心悸,舌苔白滑.咳嗽痰多者,加半夏、陈皮以燥湿化痰;心下痞或腹中有水声者,可加枳实、生姜可消痰散水.春华先生之化裁而用,主治风湿性心脏病,指出,凡是风湿性心脏病,遇咯血量大,此为急病,应采取果断措施,选取峻猛的方药予以顿挫病势,防止病情迅速恶化.对于体实证实,面赤颧红,唇朱便秘,脉象洪大者,先生用生大黄、黄柏、黄连,苦寒直折,血立止,脉亦和.大量出血,中医素有血热妄行之说.戴思恭《证治要诀》说:"热壅于肺能嗽血,炎嗽损肺亦能嗽血."孙一奎《医旨绪余》说:"咳血多是火郁肺中."因此,用苦寒药物清热泻火以凉血止血亦非罕见.然先生选用大黄为君药,则别有深意.
大黄号称将军,被形容为势不可挡的勇夫,因此一般医家畏而远之,尤其在失血情况下,人体正气受到损害,为什么要用大黄呢?先生引《医暇卮言》说:"吾乡有善医者,每治失血蓄妄,必先以快药下之.或问失血复下,虚何以当?"则曰:"血既妄行,迷失故道,不去蓄利瘀,则以妄为常,曷以御之,且去者自去,生者自生,何虚之有?"撄宁生氏常用桃仁,大黄泄血溢之症,多有良效先生认为,风湿性心脏病咯血,为肺部郁血,就是血迷故道,因瘀出血.先生用大黄止血确有实效,多用于出血症无一偾事.
因为大黄《本草》说它"下瘀血",有活血化瘀之功,又苦寒攻下,通过清热,苦降,化瘀而达到止血的目的.近年来实验研究报道,大黄本身有止血作用.同时大黄又有诱导作用,可促进肠蠕动,引起下部充血,上部血量减少,从而减轻肺淤血,间接起到止血作用.一般人以为大黄仅有攻坚破积之功.先生引邹润安说:"大黄实斡旋虚实,通和气血之良剂,不但以攻坚破积责之."因此,即便虚证,用之亦无妨.
何况此处用于大量失血,为控制出血而暂用,且辨明体实脉洪,用之自有效无害.
小量咯血者,宜温阳益气.风心咯血量少,病势较缓,
治疗当针对病者阳虚气弱的病体,从根本着眼.因为肺部瘀血造成咯血,而肺瘀血的原因乃心力衰竭,纠正心力衰竭才根本解决问题.对于神疲乏力,面色白,胸闷气急,水肿尿少,腰膝酸软,脉涩细者,以附子、桂枝,可振奋阳气,人参或党参、黄芪、白术、茯苓益气摄血,可起到血止肿消作用.
仲景谓:"衄家,亡血家忌用桂枝."有人惟恐热药有动血之虞.江含暾《医津一筏》说:"阳虚阴必走,水无气以鼓之,不能周流循环是以走也,故有阳虚失血者.""今阳虚之血往往见于吐衄者何也?要知命门火衰之人,真阳脱出,浮游于上,阴血扰乱,不扰亦从而脱出也."海藏云:"激而为吐血衄血者有之,心肺受邪也,其言可想."春华先生认为,附子、桂枝能强心,改善肺循环,肺循环改善则瘀血改善,瘀血改善则咯血可止,此为不止之自止,正合古人"见血而勿止血"之训.亡血家忌温热药固然不错,但风心之咯血源于心力衰竭,此系胸阳衰微,气机郁滞.心居胸中而主血,肺在膈上而主气,犹如橐钥,鼓之而行,今橐钥者损,则气不能鼓,血行有亏,郁结而溢,治之之法其惟温阳益气.临床风湿性心脏病咯血、浮肿的患者,有的服用不少西医利尿药,而尿不利.但服用了温阳益气中药,利尿药不多,却能增加尿量.其肿胀的根本原因由于脾肾虚,脾虚不能运转水湿,肾虚阴霾充斥,火不暖土,若温阳,则消阴翳,而助脾运,此实为治本之法也.
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