姜春华扶正化瘀利水汤的配方组成、作用与功效、经验
扶正化瘀利水汤
【配方组成】大黄6~9克,桃仁9克,土鳖虫9克,党参
【姜春华扶正化瘀利水汤的配方组成、作用与功效、经验】15克,黄芪15克,白术30克,黑豆30克,泽泻15克,茯
苓15克,西瓜皮30克,葫芦30克,川木通9克.
【作用与功效】益气养阴,化瘀利水.
【适应证】症瘕、臌胀、水肿,晚期肝硬化腹水.
【姜氏临证心得】利水效果不佳者,可加防己、将军干,或蝼.初次腹水,正虚不甚者,可减少利水药,增加养血活血之当归、丹参、地黄、赤芍,软坚散结之鳖甲、牡蛎,以改善肝血瘀滞,积极治疗肝硬化.如果体质较实,大量腹水胀满难堪,小便极少者,则应先攻逐腹水,可减少扶正药物,加入商陆、大戟、芫花、车前子、大腹子皮、牵牛子等,亦可配合巴漆丸、舟车丸等.热毒蕴结选加栀子、牡丹皮、连翘、白茅根、黄连.湿重去党参加苍术.气滞选加枳实、乳香、藿香、紫苏梗.阴虚加地黄、阿胶.纳呆选加焦山楂、焦神曲、炙鸡内金、谷麦芽、砂仁.肝区痛选加九香虫、醋延胡索、炒五灵脂、乳香.阳虚寒郁,选加附子、干姜、桂、.
枝.鼻衄选加白茅根、茅花、仙鹤草、土大黄、蒲黄.曾治阮某,男性,45岁.1955年7月入院.2年前体检发现肝硬化,一年前体检发现腹水,5年来经常饮酒,每日约半斤黄酒,而饭菜摄用甚少.目前腹部膨隆如蛙腹,脐眼突出,并有腹壁静脉曲张,腹水征(+++),肝脾因腹水过多无法扪及,下肢轻度凹陷性水肿.肝功能受损.血清白蛋白3.8%,球蛋白3.1%,脑磷脂胆固醇絮状反应24小时(++),48小时(+++).诊断为门静脉性肝硬化伴腹水.治疗经过:人院后观察4天,即开始中医治疗,先服巴漆丸及攻方1个月,腹水消退大半,再改补剂方1个月,腹水与浮肿全部消失,其他如乏力、胃纳不佳等症状亦均消失小便量从治疗前每天300毫升增至2000毫升,体重与腹围在治疗过程并行下降,以后腹围不断减少,而体重却续有增加,说明系一般状况改善.肝功能试验中白蛋白下降,球蛋白上升,可能与巴漆丸的泻下有关,但改补利方后又恢复至治疗前水平,脑磷脂胆固醇絮状反应则完全转为阴性.一年后随访该患者,无腹水或水肿,并已照常工作了10个月.
又治邵某,女,34岁.慢性肝病已三年,今以腹部胀满,两腿有凹陷性浮肿,肝区刺痛为苦,小便不利,口渴不欲饮,身目俱黄,舌苔黄厚腻,脉弦细,此属臌胀黄疸,水湿泛滥,拟以茵陈五苓散加味.处方:茵陈30克,白术9克,茯苓9克,猪苓9克,泽泻15克,桂枝6克,大腹皮15克,大腹子9克.7剂.进7剂后,小便通利,浮肿及黄疸渐退,连进20余剂,臌胀浮肿已消,改以下瘀血汤及健脾益气方,续服20余剂,终获痊愈.
还治王某,女,49岁.1975年11月27日初诊.患肝病
14年.1961年发现肝肿大,白、球蛋白倒置,但谷丙转氨酶正常,肝穿刺诊断为迁延性肝炎,19721975年谷丙转氨酶5次升高,均在400U以上,蛋白电泳y27.5%.10月27日腹胀,11月24日发现腹水,神疲乏力,面色晦黑,巩膜黄染,体瘦,腹水量中等,微肿,唇红苔黄,胃纳差.一周来予以50%葡萄糖、葡醛内酯,腹水及食欲未见改善.治以化瘀软坚,益气利水.处方:制大黄9克,桃仁9克,?虫3克,蟋蟀10只,元宝草30克,地耳草30克,炮穿山甲6克,鳖甲15克,黄芪15克,黑大豆60克.7剂.12月4日二诊:腹水见退,脚肿消,胃纳差,下肢少力,有黄疸.
加强利水退疸为治:上方加茵陈、郁金各30克,延胡索9克.方14剂.12月18日三诊:腹水消失,胃纳精神均好,肝仍痛,鼻出血,前几天发热3天.以活血化瘀软坚,利水益气滋阴为治.处方:制大黄9克,桃仁9克,?虫3克,栀子9克,茵陈30克,地耳草30克,元宝草30克,白茅根30克,黄芪9克,炮穿山甲6克,黑大豆60克.11剂.1976年8月1日四诊:晚间剑突下痛,肝痛不剧,大便稀每日2~3次.为加强镇痛作用,上方加延胡索9克,方14剂.1月22日五诊,天冷关节痛,肝痛心慌,多噩梦.遂加强镇痛安神作用,上方加川芎6克,茯苓9克,14剂.以上方加减治疗8个月,腹水消失,面色晦黑消退,巩膜黄染全退.
【解读赏析】晚期肝硬化腹水病情错综复杂,虚实夹杂,治疗十分困难.一方面病人久经疾患,体力极度衰弱,另一方面瘀血、腹水等物理产物亟待排泄和清除.如上例案为黑疸,现代医学诊断为肝硬化腹水.在本案治疗过程中,活血化瘀利水与扶正益气养阴药同用,攻补兼施.用下瘀血汤及茵陈蒿汤加减.下瘀血汤(制大黄、桃仁、土鳖虫)为治疗肝硬化腹水的基本方,临床疗效较好.炮穿山甲、黑大豆有增加白蛋白的作用,能调整白、球蛋白的比例,其中炮穿山甲有降低y蛋白电泳的作用.茵陈蒿汤全方有利胆作用,又茵陈配伍蟋蟀、元宝草、白茅根、黑大豆等加强利水作用,消除腹水及黄疸,大黄与地耳草等配伍有使谷丙转氨酶下降作用.人参、黄芪益气,玄参、鳖甲养阴,可提高机体免疫功能.先生组方从两方面着手:益气健脾以扶正,化瘀利水以祛邪.方中党参、黄芪、白术、茯苓健脾益气.脾为后天之本,职司运化.脾胃怯弱则健运受碍,清阳不升,浊阴不降,遂成血瘀腹水之局面.而病的预后,亦以脾胃之气的恢复程度为转移,现代药理证明黄芪、党参等益气药物,能提高人体免疫力,对于抗病及体力的恢复有较好作用,同时,这些益气健脾药通过健运脾胃亦具有利水作用,有益于腹水的消除.
大黄、桃仁、土鳖虫三药为《金匮要略》下瘀血汤,治妇人产后腹痛闭经,活血化瘀力强.大黄泄热解毒,荡涤瘀血,桃仁、土鳖虫破瘀攻积,皆活血散瘀之重剂,为治疗肝硬化腹水之病本即肝郁血瘀而设.黑大豆功兼逐水胀,除胃热,下瘀血,治水肿与腹水均有良效.其余数药则均为利水消胀之剂,《本经》谓泽泻能"消水",西瓜皮清热解暑、止渴利尿,临床证明能治水肿.葫芦,《饮片新参》说能"利水,消皮肤肿胀",《条居士奇选方》说"治中满臌胀".玉米须利尿、泄热、利胆,治黄疸.药理证明有利尿、利胆作用.元宝草清热利湿消肿,治黄疸水肿,现代药理证明有利胆作用.
川木通泻火行水,通利血脉.《药性论》说:"主水肿浮大,除烦热."现代药理证明有利尿及抗菌作用,上述三方面药物共奏扶正、化瘀、利水之功.
可以做说明的案例还有下例:春华先生曾治邹某,男,51岁.患肝病十多年,诊为早期肝硬化腹水,腹围达105厘米,小便量少,大便秘结已三日未解,巩膜黄染,皮肤黄染不明显,蜘蛛痣未见.腹部有转移性浊音,下肢有凹陷性水肿,肝大,肋下2指许,胃纳不佳,面黄唇黄,脉弱,苔白腻.辨证为瘀热互结,水湿壅阻,正气虚惫.治宜益气健脾,清热泄水,活血化瘀并重.处方:黄芪15克,党参15克,白术60克,大黄9克(后下),防已9克,花椒9克,葶苈子15克,茯苓15克,桃仁9克,虫9克,车前子30克(包)14剂.服上方30剂后,尿量逐步增加,腹围减至85厘米,腹部转移性浊音已不明显.苔白腻减为薄白,脉细弦,后又加入黑大豆、鳖甲以增加白蛋白,调整白、球蛋白的比例,续服20余剂,患者已恢复健康,肝功能及蛋白电泳及慢性指标下降稳定,出院后一年未复发.
肝硬化腹水重证多气虚脾弱,黄芪、党参、白术需用大剂量,益气健脾以扶正;用"己椒苈黄丸",以行气消胀,攻逐水饮,从二便分消;合下瘀血汤,活血软坚,卒获痊愈.
此例之愈的用药思路是以扶正与逐邪兼施,逐水与化瘀并进.
若撤其一面,遗其一面,诚如邹润安说:"于是虚因实而难复,实以虚而益猖,可治之候,变为不治."另外,春华先生认为人参、附子、干姜、黄芪、白术与大黄、虫笋、芦根等相配伍,能保护肝肾功能,调整血浆蛋白比例,改善血液循环,降低门静脉高压,促进淋巴液回流,调节水盐代谢平衡,并增强肠蠕动、肠黏膜渗透力和排除腹水.这一点,先生亦有体会:治某男,肝硬化病史6年,现腹大如箕,脐眼突出,青筋暴露,畏寒肢清,头、颈、胸臂等处有蜘蛛痣,低热口渴,饮后更胀,便秘尿少而赤(小便量每天500毫升左右),舌苔黄腻、质淡胖,脉弦沉.腹围106厘米.系脾阳虚衰,水湿困聚于中,隧络阻塞,瘀热与水湿互壅,欲攻其壅,恐元阳暴脱,峻补其虚,又难缓标急,惟温阳通泄一法,攻补兼施,标本同治为宜.
拟以人参四逆汤合下瘀血汤加减:红参6克(另煎代茶)炮附子9克,干姜3克,黄芪60克,白术30克,葫芦30克,生大黄9克,?虫9克,赤芍12克,大腹皮、大腹子各9克,枳壳9克,虫笋30克,泽泻15克,茯苓皮15克,芦根30克.服后小便量从500毫升增至1500毫升,大便水泻3次,腹胀轻松,腹水渐退,知饥能食,后以补中益气活血调理.出院后随访三年,情况良好.其例说明,正虚邪实,病属晚期,既有脾阳虚惫,中气内衰,正虚的一面;又有瘀热壅结,水湿互阻,邪实的一面.既有瘀血阻滞(肝硬化)的一面,又有腹水壅胀的一面.揆度邪正比势,温扶脾阳,化瘀泄水,标本兼顾,才为正途.
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