张学文补阳还五汤化裁的配方组成
【配方组成】炙黄芪15g,当归10g,地黄10g,地龙10g,
川芎10g,丹参20g,川牛膝12g,赤芍10g,僵蚕10g,乌
蛇12g,山楂10g,鸡血藤30g
【作用与功效】益气养血,活血化滞 。
【适应证】气虚血亏,气血瘀阻,半身麻木,面色晦暗,舌黯不鲜,脉沉涩 。
【张氏临证心得】曾治葛某,女,38岁,初诊(1978年
12月10日):患者平素体弱,又因产后大出血,渐致左半身麻木不仁,且时作疼痛,行走艰难 。伴有周身浮肿,尤以四肢为甚,延今已4月余 。并觉颜面有蚁行感,气短乏力、纳呆难寐,即便人睡片刻,亦多做噩梦 。月经量多夹有血块,经期提前,甚或一月两行,曾在本厂卫生所及某西医院诊治,检查除“三系细胞”略低外,余无阳性结果,诊断未明确 。
【张学文补阳还五汤化裁的配方组成】屡经中西药、针灸治疗效果不着 。
诊时患者面色晦暗,舌黯不鲜,脉沉涩 。辨证:气虚血亏,气血瘀阻 。治法:益气养血,活血化滞 。方药:炙黄芪15g,当归10g,地黄10g,地龙10g,川芎10g,丹参20g川牛膝12g,赤芍10g,僵蚕10g,乌蛇12g,山楂10g,鸡血藤30g 。以上方为基础方,稍事加减,病情每见减轻,共服48剂,半身麻痛消除,浮肿消退,食纳渐增,月经正常,其他症状亦大为改善,工作、生活基木正常 。1980年2月28日随访,情况良好,未再复发 。血常规化验均在正常值下限,但无明显不适 。
【解读赏析】此例素体虚弱,复因产后大失血,致使气血亏耗愈甚,从而血少滞涩,瘀而不行 。瘀血内阻,水湿运化受碍,筋脉肌肤失于濡养 。血虚生风,故麻木、浮肿、疼痛、蚁行感等症遂作 。病机根本为虚实交错,虚在气血亏耗,实为瘀血内阻 。故治宜益气养血、化瘀行滞 。黄芪、当归、地黄益气生血;红藤、丹参、川芎、地龙等养血化瘀通络;加虫类药入络搜风之品而增其化瘀通络之功;佐以山楂开胃、化瘀,诸药合用,攻补兼施,使血得行,则虚风自灭而麻木去,瘀祛络通则气血通调而疼痛止 。
本方还治中风(脑梗死)
风中经络,以半身麻木、乏力、神疲、健忘等为主要症状 。既有脑血栓形成,又有高血压,还有颈椎病等 。病机要点为气虚血瘀,风中经络 。故以补阳还五汤为主化裁,取其补气以通络 。此种活血通络法,化瘀而不伤正气 。
张先生教云:老年人中风病情较杂,风、痰、瘀、虚交织于一体,辨治有一定困难,且病情虽突现而得病却非一日,故不少人欲图速效,却往往欲速不达 。对此证,只要辨证用药无误,坚持用药,持久论治,常常可显奇功 。
正气亏虚在中风发病中的作用,在唐宋以前就一直受到各医家的重视 。《内经》认为人体正气亏虚,风邪乘虚而入发为中风,即“邪之所凑,其气必虚”之意 。《诸病源候论》对气血亏虚与中风的关系论述更为详细,认为:“半身不遂者,脾胃气弱,血气偏虚,为风邪所乘故也,……脾胃既弱,水谷之精润养不周,至血气偏虚,而为风邪所侵,故半身不遂也 。”说明气血亏虚是形成半身不遂的内在因素,是病之本,而邪所乘为病之标 。金元时期,内因学说兴盛,气血因素在中风发病中的作用因而受到进一步重视 。
刘河间在《索问玄机原病式·火类》中说:“所以中风瘫痪者…或热气太甚,郁结雍滞,气血不能宣通,阴气暴绝,则阳气后竭而死 。”由于热邪郁结壅滞,气血运行受阻,不能畅达于周身,痹塞于脑髓,则昏仆不知人,痹塞于经脉而为半身不遂 。所以河间认为:“人卒中,则气血不通而偏枯也 。”
《丹溪心法》认为:“中风大率主血虚有痰,治痰为先,次养血行血 。”丹溪在中风病因上除重视“湿痰生热”外,还非常重视气血因素,认为:“半身不遂,大率多痰,在左属死血瘀血,在右属痰有热,并气虚,左以四物加桃仁、红花、竹沥、姜汁,右以二陈、四君子加竹沥、姜汁 。”这些论述说明丹溪已经认识到瘀血、气虚在本病病机中的地位,故用四君子汤、四物汤加桃仁、红花,以补益气血,活血化瘀 。他还指出:
“气虚卒倒者,用参芪补之 。”可见丹溪对气虚、死血、瘀血之重视 。
李东垣在中风病因上主正气自虚,认为:“中风者,非外来风邪,乃本气病也,凡人年逾四旬,气衰之际,或因忧喜愤怒伤其气者,多有此疾,壮岁之时无有也 。若肥盛则间有之,亦是形盛气衰而如此 。”
李氏根据气虚无力行血,致气血痹而不行之病机创此方来治疗风中经络,口眼?斜,筋脉拘急之症,方中黄芪、甘草补气药与当归、桂枝、红花、苏木养血活血通络之品同用,益气活血通络,并用酒煎温服,意在使气行血行,经脉通达 。
东垣论中风,从气虚立论,而风中经络,又当治其血瘀,所以创益气祛瘀之方,治疗风中经络,开益气化瘀治疗中风之先河,并对王清任创补阳还五汤产生了很大影响 。楼英《医学纲目》亦认识到:“中风皆因脉道不利,血气闭塞也 。”王纶《明医杂着》把气虚、气滞、血虚、死血、痰饮作为中风致病之根源,认为人身之血行于经脉,“若气滞则血滞”“衰耗则运行不周,渗透不遍”,导致气滞血瘀和气虚血瘀,“所以古人论中风偏枯,麻木疼痛,不举诸证,以血虚、死血、痰饮而言” 。张景岳亦认为半身不遂,脉络不通,皆由血气为患,提出“血滞者,宜活而通之”“气血虚弱者,宜温补而通之”的观点 。
清代医家王清任综合历代医家的观点,结合自己的临床经验,认为半身不遂者,元气亏损是其本源,在中风证治中推崇张仲景的内伤积损论,主张经络空虚,元气归并,而致半身不遂,认为“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”(《医林改错》),因而提出气虚血瘀论,强调在补气的基础上配合活血化瘀药以促进气血运行,经脉通达 。
王氏根据气虚血瘀理论创补阳还五汤以益气活血化瘀,对后世产生了很大影响 。如张锡纯认为王清任的补阳还五汤,重用黄芪四两,以峻补气分,此即宗东垣主气之说,此方只适用于脑贫血,若误用于脑充血,则“必致凶危立见” 。张锡纯认为脑贫血治法“固当滋补其血,尤当峻补其胸中宗气,以助其血上行”,创加味补血汤,认为如气血虚衰,其经络多滞,此与偏枯颇有关系,用通气活血之品以化其经络之瘀滞,则偏枯自愈 。
对于中风先兆证,历代有很多的论述,归纳起来,其主要表现是:大凡年逾四旬,或形体肥胖之人,时常眩晕,头重脚轻,不寐健忘,手足或肢体麻木无力,舌强言謇,偏身汗出,六脉弦滑而虚弱无力,舌质黯红或有瘀点、瘀斑、瘀丝等 。这些先兆症状的发生,大多因劳累过度,或肝郁气滞,或肾虚精伤,气血亏损,致使脉道不利,血行不畅而引起 。
中风绝大多数发生在年逾四旬之人 。《内经》云:“年逾四旬则阴气自半,起居衰矣 。”年老体衰,阴精阳气俱不足,气血亏虚,脉道不利,形成了中风发病的内在因素故东垣认为年逾四旬,气衰之际,多有此疾 。现在大量的临床报道亦提示,中风,特别是缺血性中风,50岁以上患者占有很大比例,这些均说明,年逾四旬是中风的危险因素之一 。
形体肥胖之人易患中风,早在《内经》已有所认识:“仆击,偏枯…肥贵人则膏粱之疾也 。”肥胖之人之所以易患中L,东垣认为是肥胖之人“形盛气衰”之故 。肥胖之人,形盛于外,而气歉:于内,气虚脉道因而不利,气血运行无力,形成气虚血瘀的内在条件,“及其感也,则发为中风” 。
眩晕是最多见的先兆表现,丹溪云:“眩晕者,中风之渐也 。”
眩晕可因痰、因肝阳上亢、因气血亏虚等引起,但作为“非风眩晕,掉摇惑乱者,总由气虚于上而然 。《景岳全书·非风》
即《内经》所谓的“上虚则眩” 。人体气血亏虚,血不上达于头部,脑失其养,故而眩晕,即“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之倾,目为之眩” 。《灵枢·口问篇》指出:眩晕表明气血不能上达,脑失所养,易于形成中风 。
人身肢体麻木是比较危险的先兆症状,历代医家对此都很重视 。罗天益《卫生宝鉴》指出:“凡大指、次指麻木或不用者,三年内必有中风之患 。”对于麻木不仁、不用的原因,《内经》认为“营气虚则不仁,卫气虚则不用,营卫俱虚则不仁且不用,由如故也” 。说明气血不足是造成不仁、不用的原因 。对于麻木,李东垣认为:“麻者,气之虚也,真气弱,不能流通,填塞经络,四肢俱虚,故生麻木不仁 。”(《脾胃论》),由于气虚,无力推动血液,血不流通,瘀滞经络,肢体得不到气血之濡养,故生麻木 。
阳动阴静,“卧则血归于肝,阳人于阴”,故气血流行缓慢,易于停而为瘀,瘀血痹阻经脉,气血不能上达于脑髓故多在夜间睡眠时或安静状态下,易于发生缺血性中风 。
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