张学文肺肝郁热鼻衄方的配方组成
【配方组成】犀角(代)6g(另煎兑服),地黄10g,赤芍10g,牡丹皮10g,玄参10g,麦冬10g,黄芩10g,菊花10g,川牛膝15g,白茅根15g,焦山楂15g,大、小蓟各15g
【作用与功效】清泄肺肝,凉血止血 。
【适应证】胆火上升,热邪壅肺,迫血妄行,肺肝郁热,鼻衄(鼻出血)
【张氏临证心得】曾治马某,男,17岁,学生 。患者双侧鼻孔断续衄血月余,经查原因不明,屡用中、西药而无效 。
近两天突然加重,动则衄甚,色暗红夹有血块,伴头目眩晕,心中烦躁等 。舌黯红,脉沉数 。
张景岳谓:“动者多由于火,火盛则迫血妄行;损者多由于气,气伤则血无所藏 。”此患者鼻衄虽已月余,但仍舌红脉数,虚象未露,且衄势急猛,色暗,故属热证、实证 。肺开窍于鼻,热邪壅盛,上迫肺窍则鼻衄;肝藏血,肝胆之气随血上升则目眩;心主血,营血之热上扰心神则烦躁;热伤络,血不归经,络脉凝瘀则衄血夹块 。《临证指南医案》谓“胆火上升心营热”之鼻衄,良由热邪壅肺,迫血妄行,扰心及肝,络伤血瘀而致 。仿叶天士“火邪极盛而载血上泛者,有甘寒咸寒之法”立意 。辨证:肺肝郁热,迫血妄行 。治法:清泄肺肝,凉血止血 。方药:犀角(代)6(另煎兑服),地黄10g,赤芍10g,牡丹皮10g,玄参10g,麦冬10g,黄芩10g,菊花10g,川牛膝15g,白茅根15g,焦山楂15g,大、小蓟各15g
【解读赏析】方名为编选者暂拟 。方以犀角地黄汤化裁,治疗后鼻衄止而诸症愈,同年底随访未再复发 。上方以犀角地黄汤加小蓟、白茅根凉血止血,活血化瘀;麦冬、玄参润肺生津以布护肺络;黄芩、菊花清胆凉肝,抑木气之逆;佐焦山楂既取活血化瘀止血之用,亦可防诸咸寒之品滋腻碍胃 。
犀角为禁用品,现依30g左右水牛角代替效亦佳 。药合病机,故获效甚捷 。
临床对鼻出血患者,应进行全面检查,这关系到以后的治疗效果 。鼻出血严重者就诊是往往双侧皆有血迹,通过病史询问了解首先出血的一侧,该侧即为出血鼻腔,对以往主要相关疾病的了解也属必要 。迅速找出血位置,以含有0.1%肾上腺素棉片放于出血鼻腔内,1分钟后取出,在鼻腔下寻找出血部位 。鼻黏膜内有来自筛前动脉、鼻腭动脉、上唇动脉的分支,在黏膜浅层互相吻合成网状 。该处是常见的出血部位 。若中隔前端底部有搏动性出血可用手指压迫该侧上唇 。如果出血减少或停止,表示上唇动脉鼻中隔支破裂,治疗时须考虑上唇动脉结扎术 。
如头部外伤数日后发生严重鼻出血,应检查患者视力、眼肌功能,警惕颅中窝骨折、颈内动脉破裂形成的假性动脉瘤 。颈内假性动脉瘤的诊断依据:头部外伤史;视力减退或失明;动眼神经麻痹;经潜伏期后有大量鼻出血;颅内血管杂音;颅内血管造影 。
严重鼻出血者,应迅速了解其全身状况 。体温、脉搏、心脏、血压和血常规化验 。观察周身皮肤、眼结膜、口腔黏膜等处有无出血或瘀斑,明确有无血液疾病 。对意识不清的鼻出血患者,须观察有无频繁的吞咽动作,必须行口咽部检查,以判断鼻出血是否继续进行而经咽部流入胃部 。
中医将此证归入血证,认为出血是内科常见的急症之一,并有咯血、吐血、便血、尿血、鼻衄、肌衄等不同 。素有“血~无止法”之戒,不可见血止血,必先推究其因之因,然后审因施治,方能中的 。倘因不除,血焉得宁 。《红炉点雪》云:
“夫血者,气之配也 。人之一身,五脏六腑,四体百骸,靡不藉其营养也 。然须附气以行,气畅则畅,气逆则逆 。”指出了气血相互依存的关系 。若气逆、气虚均可引致失血 。病因上,有以阳乘阴者,阳盛血热而妄行;亦有阴乘阳者,阳虚而阴无所附,不循经而外溢 。临床以前者多,病初属火属实,日久无不由阴虚阳亢,或火衰血失其守且失血之证,每致留瘀,诚如唐容川言,“故凡血证,总以去瘀为要” 。治血证者,明此要则可左右逢源矣 。火升则血涌,当泻火宁血 。凡热迫血络,血受热灼,热血相搏,迫血妄行之出血,临床所见来势较急,色鲜红而量多,舌红脉数 。此即所谓“血无火不升”,急当清火止血 。热清火降,俾血还其道,不致奔脱 。认为火热动血,每与心、肝、胃关系至密 。临床时遇火热炽盛者,喜用犀角(代)以清心火;用羚羊角(代)以息肝火,以防颅内出血;用大黄以折胃火 。大黄为止血圣药,历代医家喜用之 。其功能直折而下,泄热化瘀,则血络随安 。
临床还可用大黄粉与鸡蛋清调敷太阳穴,治血等血涌向下,皆能抑其血逆之势 。对于实火暴迫之大失血,还可用紫雪丹1.5g,一日2~3次,生获殊验 。徐灵胎有谓:“邪火毒火,穿经人脏无药可治,此能消解,其效如神”考紫雪丹方药,既有石膏、寒水石、滑石之大寒清热;又有犀角(代)羚羊角(代)之清心解毒,平肝息风;更用磁石之镇,朴硝、硝石之泄,沉香之降 。凡此,以清得一分火,保得一分血,于火迫失血,十分贴切 。而对血证之阴虚者,则当宗张璐之瑞金丹(大黄、秋石)育阴泄热,亦多效验 。
气有余化火,须知调气和血 。陈无择有谓:“人之脉者,乃血之隧道也,非气使则不能行 。”血为气母,气为血帅 。气机升降,有关于肝气 。临床所见气郁、气逆,气有余便是火,气火逆乱则脉络不宁,而致血溢脉外 。证见血家烦躁郁怒,喜冷饮,喜吹冷风 。临证时若泄热化瘀不为功 。唐容川善以小柴胡汤治血证,独具卓识 。提出凡是气余化火之失血,必参用降气一法,常以降香折其逆气 。认为降香辛温,能祛瘀止血,降气定痛,《纲目》谓其能“疗折伤金疮,止血定痛,消肿生肌” 。缪仲淳有治血三要法:宜行血,不宜止血;宜降气,不宜降火;宜补肝,不宜伐肝 。降香即能降气、化瘀、止血 。用之得当,每获佳效 。
上海名医颜德馨先生曾治一叶某,男,38岁 。初诊:右鼻出血,血量较多,或夹紫血块 。胸膺不舒,头筋闪痛,面色潮红,口苦,心烦易怒,睡眠不酣,大便结,舌干红苔黄,,,脉弦数 。此乃肝火灼络,气升血溢,治以泻肝降火,凉血止血 。处方:①龙胆9g,石决明(先煎)30g,牡丹皮6g,炒栀子9g,银柴胡6g,双钩藤12g,降香3g,地黄18g,郁金炭6g,黄芩6g,女贞子15g,墨早莲15g 。②白茅花15g,豆腐一块,用清水两碗同煨,去渣顿服 。服2贴 。复诊:药后衄血已止,胸膺较畅,面红亦淡,心烦大减,舌红苔转薄黄,脉弦 。肝火虽降,余火未清 。仍当平肝降火,参以清养之品 。原方去炒栀子、黄芩,加北沙参12g鲜石斛12g,服3贴,脉平诸症亦瘥 。
【张学文肺肝郁热鼻衄方的配方组成】鼻衄为肝火上逆,火气上升,灼伤血络,血溢而衄 。故投以龙胆泻肝汤化裁,以龙胆等苦寒直折,泻肝降火,石决明平肝潜阳,又参降香以折其逆气,沙参、地黄、石斛、二至等养肝止血,以防火盛劫阴之虞 。再以白茅花蒸豆腐,清润止血 。俾上溢之血随火降、气调、络宁而止 。颜氏尝用茅花蒸豆腐,非独能治鼻衄,而治诸种出血,临证屡试不爽 。
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