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桂枝茯苓丸的合方思路与技巧、医案验案

【应用导读】
血是构成和维持生命活动的基本物质之一，脉是血液运行的通道；血运行于经脉之中，周流全身，内至脏腑，外达肢节，全身各部，无处不至；血只可运行，不可瘀滞；运行则诸病不生，瘀滞则变生诸病 。研究瘀血病变及病证是中医辨治疾病的重要组成部分，瘀血在脏腑可在心、肝、脾、肺、肾等 。辨识瘀血病变既可能是有形之瘀血，又可能是无形之瘀血，辨治瘀血的特点是因病变及病证表现而辨清病变属性 。
瘀血证以疼痛如刺，固定不移，夜间痛甚，舌质瘀紫，脉涩为主；辨瘀血的病证表现不一定都具备，只要具备其中症状2个或2个以上，即可作为辨治瘀血的重要依据 。
【方药解读】
桂枝茯苓丸是辨治瘀血证的基础方，由桂枝、茯苓、桃仁、芍药、牡丹皮所组成，用量为相等，方以活血化瘀为主 。
运用桂枝茯苓丸，若是辨治瘀血证，最好用桂枝茯苓丸原方用量比例；若辨治以夹寒为主，可依病变酌情调整桂枝用量；若辨治以夹热为主，可依病变酌情调整牡丹皮用量；若辨治以疼痛为主，可酌情调整芍药与桂枝之间用量比例；若是辨治夹血虚，可依病变酌情调整芍药用量；若是辨治相兼杂病，合方运用则是最佳选择 。
1.药用个性
(1)桂枝味辛、甘，性温 。辛主行散，偏于通经，甘以补益，偏于和中；辛甘温相济以温通行散 。
(2)茯苓味淡、甘，性平；以淡为主，甘为次 。淡主渗利，偏于通泄；甘以补益，偏于健脾 。性平对寒热无偏性 。
(3)桃仁味苦、甘，性平；以苦为主，甘为次 。苦以通经，偏于破血；甘以滋润，偏于化阴 。性平对寒热无偏性 。
(4)牡丹皮味苦、辛，性寒；以苦为主，辛为次 。苦以通降，偏于消肿；辛以理血，偏于散瘀 。性寒偏于清热凉血 。
(5)芍药味苦、酸，性寒 。苦以通络，偏于利脉；酸以收敛，偏于缓急 。性寒偏于清补 。
2.药用配伍
(1)桂枝与茯苓：两甘相济旨在补益，辛以散瘀，淡以利瘀 。(2)桂枝与桃仁：两甘相济旨在补益，辛以通经，苦以泻瘀 。(3)桂枝与牡丹皮：两辛相济旨在通脉，辛以行瘀，苦以泻瘀 。(4)桂枝与芍药：辛苦相济旨在行泻，甘酸相济旨在化生 。(5)茯苓与桃仁：淡甘苦相济旨在利中有补，补中有泻 。
(6)茯苓与牡丹皮：淡苦相济旨在降利，甘辛相济旨在行散不伤正 。
(7)茯苓与芍药：淡苦相济旨在降利，甘酸相济旨在益正 。(8)桃仁与牡丹皮：两苦相济旨在破瘀，甘辛相济旨在泻瘀不伤正 。
(9)桃仁与芍药：两苦相济旨在通降，甘酸相济旨在益血 。(10)牡丹皮与芍药：两苦相济旨在降泄，辛酸相济旨在行瘀不伤血 。
【合方思路】
1.瘀血证与脾胃病证脾主统血，胃为多血之府；血之运行既借脾气统摄又依胃气通降，脾胃失和，血行不利脉络滞涩，可演变为瘀血，审明病变在脾胃，权衡治法既要针对脾胃，又要调治瘀血 。
(1)瘀血证与脾胃郁热证：脾胃脉络瘀滞，郁久而化热，热与血结而为瘀，或脾胃郁热而生瘀 。根据病变及症状表现是瘀血证伴有脾胃郁热证如胃痛，不思饮食，口苦，口臭，烧心，舌质红，苔薄黄 。对此既要治瘀血证又要治脾胃郁热证，可选用泻心汤和栀子厚朴汤与桂枝茯苓丸合方，方以泻心汤和栀子厚朴汤清泻脾胃郁热，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。
合方组成：大黄6g，黄连3g，黄芩3g，栀子14g，厚朴12g，枳实4g，白芍12g，桂枝12g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g 。
(2)瘀血证与脾胃虚寒证：脾胃脉络瘀滞，郁久而伤阳，或阳不足而生寒，寒与血结而为瘀，或脾胃虚寒证而生瘀 。根据病变及症状表现是瘀血证伴有脾胃虚寒证如胃痛，不思饮食，喜热怕冷，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉弱 。对此既要治瘀血证又要治脾胃虚寒证，可选用理中丸与桂枝茯苓丸合方，方以理中丸温补脾胃，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。
合方组成：人参9g，白术9g，干姜9g，白芍12g，桂枝12g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g，炙甘草9g 。
(3)瘀血证与脾胃气虚证：脾胃脉络瘀滞，郁久而伤气，或气虚而不帅血，血因气虚而为瘀，或气虚不运而为瘀 。根据病变及症状表现是瘀血证伴有脾胃气虚证如胃痛，不思饮食，倦怠乏力，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉弱 。对此既要治瘀血证又要治脾胃气虚证，可选用黄芪建中汤与桂枝茯苓丸合方，方以黄芪建中汤益气补脾和胃，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。
合方组成：桂枝12g，白芍18g，生姜9g，大枣12枚，胶饴70ml，黄芪5g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g，炙甘草6g 。
(4)瘀血证与脾胃气阴两虚证：脾胃脉络瘀滞，郁久而伤气，化热而伤阴，血因气虚而不行，因阴虚而滞涩，以此可演变为瘀血 。病变及症状表现是瘀血证伴有脾胃气阴两虚证如胃脘隐痛，饥不思食，五心烦热，盗汗，舌红少苔，脉细数 。对此既要治瘀血证又要治脾胃气阴两虚证，可选用麦门冬汤与桂枝茯苓丸合方，方以麦门冬汤益气养阴和胃，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。
合方组成：麦冬168g，半夏24g，人参9g，粳米9g，大枣12枚，白芍12g，桂枝12g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g，炙甘草6g 。
2.瘀血证与心病证心主血脉，脉为血之府；血之运行，周流不息，灌注全身；脉气失和，经血不行，阻滞脉络，可演变为瘀血，病变在心，权衡治法既要针对心，又要调治瘀血 。
(1)瘀血证与心热证：血脉瘀滞，日久不愈而化热，热与血结而为瘀，或心热入络而为瘀 。根据病变及症状表现是瘀血证伴有心热证如心烦，或心痛，失眠，舌质红，苔薄黄 。对此既要治瘀血证又要治心热证，可选用栀子豉汤与桂枝茯苓丸合方，方以栀子豉汤清泻心热，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。
合方组成：栀子14g，香豉10g，白芍12g，桂枝12g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g 。
(2)瘀血证与心阳虚证：心之脉络瘀滞，郁久而伤阳，或阳不足而生寒，寒与血结而为瘀，或心阳虚弱而生瘀 。根据病变及症状表现是瘀血证伴有心阳虚证如心悸，或心痛，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉弱 。对此既要治瘀血证又要治心阳虚证，可选用桂枝加附子汤与桂枝茯苓丸合方，方以桂枝加附子汤益气温阳散寒，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。
合方组成：桂枝12g，生姜9g，大枣12枚，附子5g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g，白芍12g，炙甘草6g 。
(3)瘀血证与心血虚证：心脉瘀滞，血行不利而为瘀，瘀阻脉络，新血不生，以此可演变为瘀血证与血虚证 。根据病变及症状表现是瘀血证伴心血虚证如心悸，失眠，多梦，健忘，舌质淡，苔薄白，脉弱 。对此既要治瘀血证又要治心血虚证，可选用酸枣仁汤与桂枝茯苓丸合方，方以酸枣仁汤益血安神舍魂，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。
合方组成：酸枣仁48g，知母6g，川芎6g，桂枝12g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g，白芍12g，炙甘草3g 。
(4)瘀血证与心阴虚证：瘀血日久，化热伤阴，阴伤不能滋荣脉络，以此可演变为瘀血证与心阴虚证 。根据病变及症状表现是瘀血证伴有心阴虚证如是心烦，潮热，盗汗，舌红少苔，脉细数 。
对此既要治瘀血证又要治心阴虚证，可选用百合地黄汤和芍药甘草汤与桂枝茯苓丸合方，方以百合地黄汤和芍药甘草汤合方凉血益血滋阴，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。
合方组成：百合28g，生地黄50g，桂枝12g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g，白芍24g，炙甘草12g 。
3.瘀血证与肝病证肝主藏血，只可敛藏，不可瘀滞；血行不利，脉络滞涩，可演变为瘀血，审明病变在肝，权衡治法既要针对肝，又要调治瘀血 。
(1)瘀血证与肝热证：热在肝而生瘀，或因瘀血而生热，以此可演变为瘀血与肝热证 。根据病变及症状表现是瘀血证伴有肝热证如胁痛，头痛，急躁，失眠，舌质红，苔薄黄 。对此既要治瘀血证又要治肝热证，可选用栀子柏皮汤与桂枝茯苓丸合方，方以栀子柏皮汤清泻肝热，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。
合方组成：栀子15g，黄柏6g，桂枝12g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g，白芍12g，甘草6g 。
(2)瘀血证与肝寒证：寒在肝而凝滞脉络而为瘀，或瘀伤阳而生寒，以此可演变为肝寒证与瘀血证 。根据病变及症状表现是瘀血证伴有肝寒证如胁痛，头痛，烦躁，失眠，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉弱 。对此既要治瘀血证又要治肝寒证，可选用吴茱萸汤与桂枝茯苓丸合方，方以吴茱萸汤温肝散寒，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。
合方组成：吴茱萸24g，人参9g，生姜18g，大枣12枚，桂枝12g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g，白芍12g 。
(3)瘀血证与肝血虚证：瘀血在肝，新血不生，可演变为血虚；或肝血虚不能滋荣脉络，脉络滞涩而为瘀 。根据病变及症状表现是瘀血证伴有肝血虚证如胁痛，头晕目眩，面色不荣，失眠，多梦，健忘，舌质淡，苔薄白，脉弱 。对此既要治瘀血证又要治肝血虚证，可选用胶艾汤与桂枝茯苓丸合方，方以胶艾汤补益肝血，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。   合方组成：川芎6g，阿胶6g，甘草9g，艾叶9g，当归9g，白芍12g，干地黄18g，桂枝12g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g 。
(4)瘀血证与肝阴虚证：瘀血在肝，阴血不得化生而为虚，阴虚不滋而滞涩，以此可演变为瘀血 。根据病变及症状表现是瘀血证伴有肝阴虚证如胁痛，头痛，潮热，盗汗，舌红少苔，脉细数 。对此既要治瘀血证又要治肝阴虚证，可选用百合鸡子汤和芍药甘草汤与桂枝茯苓丸合方，方以百合鸡子汤和芍药甘草汤合方滋补阴血，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。
合方组成：百合14g，鸡子黄1枚，芍药24g，桂枝12g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g，炙甘草12g 。
4.瘀血证与肺病证肺朝百脉，肺主气，气主帅血；肺气失调，血行不利，血脉滞涩，可演变为瘀血，审明病变在肺，权衡治法既要针对肺，又要调治瘀血 。
(1)瘀血证与肺热证：邪热郁肺，滞涩脉络而为瘀；或瘀血不去而生热，以此可演变为瘀血与肺热证 。根据病变及症状表现是瘀血证伴有肺热证如咳嗽，气喘，胸中烦热，口渴，舌质红，苔薄黄 。对此既要治瘀血证又要治肺热证，可选用泽漆汤与桂枝茯苓丸合方，方以泽漆汤清泻肺热，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。
合方组成：半夏12g，紫参15g，泽漆150g，生姜15g，白前15g，黄芩9g，人参9g，桂枝9g，白芍12g，茯苓12g，桃仁12g，牡丹皮12g，炙甘草9g 。
(2)瘀血证与肺寒证：寒在肺凝滞脉络而为瘀，或瘀伤阳而生寒，以此可演变为肺寒证与瘀血证 。根据病变及症状表现是瘀血证伴有肺寒证如咳嗽，气喘，或不能平卧，或肢体水肿，舌质淡，苔薄白 。对此既要治瘀血证又要治肺寒证，可选用小青龙汤与桂枝茯苓丸合方，方以小青龙汤温肺散寒，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。合方组成：麻黄9g，桂枝12g，细辛9g，干姜9g，半夏12g，五味子12g，白芍12g，茯苓12g，桃仁12g，牡丹皮12g，炙甘草9g 。(3)瘀血证与肺阴虚证：瘀血在肺，阴血不得化生而为虚，阴虚不滋而滞涩，以此可演变为瘀血 。根据病变及症状表现是瘀血证伴有肺阴虚证如咳嗽，气喘，潮热，盗汗，舌红少苔，脉细数 。对此既要治瘀血证又要治肺阴虚证，可选用百合知母汤和百合地黄汤与桂枝茯苓丸合方，方以百合知母汤和百合知母汤合方滋补阴血，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。
合方组成：百合14g，知母9g，生地黄50g，桂枝12g，芍药12g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g 。
5.瘀血证与肾病证血行不畅而为瘀，瘀阻在肾则可演变为瘀血证与肾病证 。
(1)瘀血证与肾虚不固证：病变及症状表现是瘀血证伴有肾虚不固证如遗精滑泄，夜间尿多，或小便失禁，腰酸腿软 。对此既要治瘀血证又要治肾气不固证，可选用天雄散与桂枝茯苓丸合方，方以天雄散温肾固纳，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。
合方组成：天雄9g，白术24g，桂枝18g，龙骨9g，芍药12g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g 。
(2)瘀血证与肾阳虚证：病变及症状表现是瘀血证伴有肾阳虚证如遗精滑泄，小便量多，怕冷，手足不温，舌质淡，苔薄白，脉弱 。对此既要治瘀血证又要治肾阳虚证，可选用茯苓四逆汤与桂枝茯苓丸合方，方以茯苓四逆汤温补肾阳，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。
合方组成：生附子5g，干姜5g，茯苓12g，人参3g，桂枝12g，芍药12g，桃仁12g，牡丹皮12g，炙甘草6g 。
(3)瘀血证与肾阴虚证：病变及症状表现是瘀血证伴有肾阴虚证如腰酸腿软，盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数 。对此既要治瘀血证又要治肾阴虚证，可选用百合地黄汤和百合鸡子汤与桂枝茯苓丸合方，方以百合地黄汤和百合鸡子汤合方滋补肾阴，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。
合方组成：百合28g，生地黄50g，鸡子黄1枚，桂枝12g，芍药12g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g 。
(4)瘀血证与肾阴阳俱虚证：病变及症状表现是瘀血证伴有肾阴阳俱虚证如腰酸腿软，五心烦热，或手足不温，怕冷或怕热，倦怠乏力，舌质淡红 。对此既要治瘀血证又要治肾阴阳俱虚证，可选用肾气丸与桂枝茯苓丸合方，方以肾气丸滋补肾阴，温补肾阳，以桂枝茯苓丸活血化瘀 。
合方组成：干地黄24g，山药12g，山茱萸12g，泽泻10g，牡丹皮12g，附子3g，桂枝12g，芍药12g，桃仁12g，茯苓12g 。
【验案体会】
1.慢性萎缩性胃炎伴肠化生
胡某，男，62岁，郑州人，有多年慢性胃炎病史，1年前经纤维胃镜检查诊断为慢性萎缩性胃炎伴肠化生，近因病证加重前来诊治 。刻诊：胃脘痞闷，恶心，不思饮食，喜饮热食，倦怠乏力，时有胃痛，动则加重，舌质黯边夹瘀紫，苔白略腻，脉沉弱涩 。辨为脾胃虚寒证与瘀血证，治当温补脾胃，活血化瘀，给予理中丸与桂枝茯苓丸合方加味，方取红参10g，白术10g，干姜10g，白芍12g，桂枝12g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g五灵脂10g，生麦芽20g，姜半夏12g，炙甘草10g 。6剂 。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液 。每日1剂，分3服；二诊：恶心减轻，以前方6剂；三诊：苔腻好转，以前方6剂；四诊：胃脘痞闷减轻，以前方6剂；五诊：胃痛未再出现，以前方6剂 。之后，以前方治疗150余剂，诸症悉除，经纤维胃镜复查，仅有轻度胃炎 。随访1年，一切尚好 。
用方体会：根据胃脘痞闷、喜饮热食辨为虚寒，再根据舌质黯边夹瘀紫辨为瘀血，依倦怠乏力辨为气虚，又依苔白略腻辨为夹痰，以此辨为脾胃虚寒证与瘀血证；方以理中丸温补脾胃，以桂枝茯苓丸活血化瘀，加五灵脂活血化瘀，生麦芽消食和胃，姜半夏降逆化痰 。方药相互为用，以取其效 。
2.高血压、高脂血症
郑某，女，66岁，郑州人，有多年高血压(160/120mmHg) 、高脂血症病史，近因病证加重前来诊治 。刻诊：头痛如刺，头胀头晕，口苦口腻，急躁易怒，失眠多梦，舌质红，苔黄略腻，脉沉涩 。辨为肝热证与瘀血证，治当清泻肝热，活血化瘀，给予栀子柏皮汤与桂枝茯苓丸合方加味 。方取栀子15g，黄柏6g，桂枝12g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g，生白芍30g，黄连12g，柴胡15g，生草决明30g，泽泻30g，生甘草6g 。6剂 。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液 。每日1剂，分3服；二诊：头痛减轻，以前方6剂；三诊：口苦口腻基本消除，以前方6剂；四诊：血压140/105mmHg，诸证减轻，以前方6剂； 五诊：诸症缓解，以前方6剂；六诊：血压130/95mmHg，以前方6剂 。之后，以前方变汤剂为散剂，每次10g，每日服3次，以巩固治疗效果 。随访1年，一切尚好 。
【桂枝茯苓丸的合方思路与技巧、医案验案】用方体会：根据头痛如刺、脉沉涩辨为瘀血，再根据口苦口腻辨为湿热，依急躁易怒辨为肝热，以此辨为肝热证与气郁证；方以栀子柏皮汤清泻肝热，以桂枝茯苓丸活血化瘀，加黄连清热燥湿，柴胡理气解郁，生草决明清泻肝热，泽泻渗利湿浊 。方药相互为用，以取其效 。

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