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逍遥散加减治胆囊炎医案、配方

胆囊炎
胆囊炎属中医“胁痛”范畴 。正如《景岳全书·胁痛》曰：“胁痛之病，本属肝胆二经 。以二经之脉，皆循胁肋故也” 。引起胆囊炎的原因不外乎情志抑郁，气机不畅，升发疏泄失利 。但与劳倦、饮食辛辣、肥甘油腻之品亦有密切关系 。胆附于肝，互为表里，肝气郁结，疏泄失常，证见右上腹坠胀疼痛，或阵发性窜痛，或寒热往来，口干口苦，头昏目眩，食少纳呆，大便干，多因生气或饮食不当而发病，苔薄黄，脉弦数 。基本病机为肝郁气滞，疏泄失常，肝胃气虚，木气横逆犯胃，升降失常，胆经虚火上逆胃气不降 。故治疗本病既要疏肝理气，利胆降逆，又要健脾和胃，使肝气得舒，胆汁排泄通畅，脾胃气机运行畅达 。逍遥散方中柴胡疏肝解郁，白芍、当归养血补肝，三药合用，补肝而助肝用为主；配伍入脾之茯苓、白术、党参，以达补中理脾之用，甘草助健脾并调和诸药，金钱草清热利胆，全方具疏肝理气、清热利胆、健脾益气和胃之作用，胆胃兼顾 。临床观察，逍遥散对肝郁脾虚型疗效较好，而对肝胆湿热型、肝胃不和型疗效较差 。
【临床应用】
1.古氏以逍遥散治疗慢性胆囊炎并慢性胃炎46例46例中，男26例，女20例；年龄最大70岁，最小22岁 。平均46岁；病程1~30年，平均15.5年 。其中，肝胆湿热型8例，肝胃不和型13例，肝郁脾虚型25例 。治疗方法，用逍遥散加减治疗 。处方：柴胡12g，当归、白术各10g，白芍、茯苓、党参各15g，甘草6g，金钱草30g 。肝胆湿热型加大黄10g，茵陈15g，黄芩12g；肝胃不和型加法半夏、大黄各10g；痛甚者加延胡索15g；血瘀明显者加莪术、三棱各10g 。每日1剂，水煎2次，早晚分服 。治疗后获近期缓解16例，显效17例，有效6例，无效7例 。治疗后B超复查，胆囊炎症明显减轻者36例 。胃镜检查中，胃黏膜炎症按规定计算其积分值，治疗前为3.65±1.18分，治疗后为3.20±1.54分，说明胃黏膜炎症有所改善 。
2.李氏3以逍遥散加减治疗慢性胆囊炎52例52例患者男32例，女20例 。年龄最小20岁，最大70岁，20~30岁10例，31~40岁25例，41~45岁13例，51~70岁4例 。52例均做十二指肠引流检查与B型超声波检查，诊断为慢性胆囊炎 。临床均有不同程度的右肋下胀痛，嗳气，心烦，随情绪变化时有轻重 。其中疼痛放射至右肩胛区者13例，恶心、纳呆、厌油腻34例，脘腹胀闷16例，舌质红22例，脉弦者33例 。治疗采用疏肝理气、调和肝脾法 。以逍遥散加减为基本方：柴胡12g，当归9g，白芍15g，白术9g，茯苓12g，炙甘草3g，薄荷9g，水煎服，每日1剂 。加减：怒气作痛，肝气郁结者，加香附、佛手、°，。
谷麦芽 。口苦，口干，腹满胀，肝胆湿热者，加茵陈、黄芩、金钱草、海金沙 。久痛入络，瘀血内停者，加桃仁、红花、元胡、川楝子 。一般服药6~40天 。经治疗痊愈30例（症状、体征消失，十二指肠引流、B型超声波复查胆囊正常），显效12例（症状、体征明显减轻或消失，十二指肠引流、B超复查胆囊与治疗前相比明显好转），有效6例（自觉症状明显好转，十二指肠引流、B型超声波复查胆囊与治疗前相比无明显区别），无效4例（症状、体征、十二指肠引流、B超复查胆囊无改变） 。总有效率92.3%
3.张氏以逍遥散为主治疗慢性胆囊炎36例本组36例
【逍遥散加减治胆囊炎医案、配方】均为门诊病人，其中男14例，女22例年龄最小21岁，最大67岁；病程最长4年，最短2周 。本组病例均有不同程度的右上腹或剑突下胀痛或隐痛，并伴有腹胀、纳呆，多数病人表现为体倦神疲，面色无华 。本组病例均经腹部B超检查确诊，胆囊壁厚度均在3mm以上，囊壁粗糙，其中19例合并有泥沙样结石，5例伴有少量胆汁淤积 。治疗基本方药：柴胡6g，白芍15g，当归12g，茯苓9g，白术9g，藿香9g，木香6g，香附9g，茵陈30g 。疼痛较甚者加白芍至30g，元胡9g；腹胀甚者加厚朴9g；伴有湿热征象者茵陈加至90g，加生栀子12g，大黄3g（后下）；伴有结石者加金钱草30g 。每日1剂，水煎服 。2周为一疗程，疗程结束后复查B超 。疗效判定标准依卫生部《中药新药治疗胆囊炎的临床研究指导原则》制定 。痊愈：症状及体征完全消失，复查B超胆囊大小至正常成年人水平，胆囊壁厚度在3mm以下，无粗糙，无胆汁淤积，无结石；显效：症状及体征基本消失，B超检查胆囊壁光滑，壁厚在3mm以上，无结石，无胆汁淤积，脂餐试验胆囊收缩功能正常；有效：临床症状及体征明显改善，但囊壁粗糙或胆囊大小未恢复正常或脂餐试验提示胆囊收缩功能不良；无效：症状及B超复查均无明显改善 。结果36例病人中，服药最少15剂，最多63剂 。痊愈15例，占41.7%；显效12例，占33.3%；有效6例，占16.7%；无效3例，占8.3% 。总有效率91.7% 。本组病例治疗后，19例伴有泥沙样结石者均已排出 。
4.章氏5以逍遥散加味治疗胆囊炎120例本组120例中，男性64例，女性56例；年龄最大74岁最小32岁，平均年龄46.5岁；病程最长20年，最短1周 。所有病例均由B超确诊其中单纯性胆囊炎42例，合并胆囊结石70例，胆囊息肉8例；第一次发病者24例，右上腹疼痛者120例，腹胀104例，食纳不佳114例，胃脘部烧灼感24例，嗳气80例，恶心感58例，发热20例 。治以逍遥散加味：柴胡10g，当归10g，白芍10g，茯苓20g，白术10g，茵陈20g，金钱草15g，蒲公英30g，枳壳10g，玄胡20g，生大黄10g（后下），鸡内金12g，炒谷、麦芽各10g 。痛甚加莪术，恶心加竹茹，苔黄厚腻者加黄芩、胆南星、法夏，腹胀明显加郁金、绿萼梅、石菖蒲 。水煎服，每日1剂，每剂服用2次，1个月为一个疗程 。服药时嘱进食清淡易消化食物，忌油腻 。疗效标准参照卫生部《中药新药临床指导原则》
（1993年）中有关慢性胆囊炎、胁痛及痞满证的疗效评定方法制定 。治愈：症状完全消失 。显效：症状明显好转，大于或等于2/3.有效：症状好转，大于或等于1/3小于2/3.无效：症状改善不明显或有所加重 。结果临床治愈38例，显效56例，有效17例，无效9例 。服药后起效最快者1剂获效，一般在1周左右症状改善明显 。1个疗程结束后，120例疼痛者只有6例尚有痛感，腹胀104例改善96例，食纳不佳114例改善105例，嗳气80例全部缓解，恶心58例痊愈，发热20例痊愈，第一次发病的24例均痊愈 。总有效率92.5% 。
5.冯氏以逍遥散加减治疗急慢性胆囊炎168例急慢性胆囊炎是临床上常见的消化系统疾病，据其症状多属于中医学之胁痛、胃痛、呕吐等范畴 。采用逍遥散加减治疗本病168例，取得了较好效果 。
168例包括门诊及住院病人，其中男71例，女97例；年龄在20~68岁之间；病程4个月~15年；急性胆囊炎32例，慢性胆囊炎136例，合并慢性肝炎24例，慢性胃炎49例，慢性胰腺炎10例、胆石症89例 。本组病例均根据国际通用诊断标准而殳：①阵发性或持续性右上腹或剑突下疼痛，可放射到右肩或腰背部 。②常发于进食油腻食物或劳累、郁怒后③体检：右上腹或胆囊区深压痛，急性者墨菲征阳性，慢性者阳性或阴性 。④实验室检查：急性者白细胞升高，中性升高，合并肝炎或胰腺炎者可有相应酶学改变 。⑤B超检查均明确为胆囊炎（胆囊壁明显增厚、毛糙等） 。治疗方法，以逍遥散（柴胡、茯苓、白术、白芍、当归、薄荷、甘草）随症加减，每日1剂，水煎300ml，早晚分2次服 。胁痛时作，牵及肩背，嗳气频频者，加郁金、川楝、青皮、枳壳；胁痛固定如刺，舌暗者，加红花、丹参；口干，舌红，、 。
者，加沙参、石斛、杞子；发热，呕吐，便秘者，加生军、芒硝、枳实、山栀；合并胆石者，加金钱草、海金沙，以清热排石 。治疗结果：显效：服药1周右胁或腹痛明显缓解，2~4周，、
症状完全消失，连服2个月以上，随访1年未再复发，B超复查示胆囊壁水肿、毛糙明显减轻，部分完全恢复正常，计79例；有效：症状大部缓解，停药有复发者，计89例 。
【病案举例】
1.卫某，女，35岁 。1982年12月就诊 。右胁下胀痛反复发作十余年，近日因情怀不畅而右胁下胀痛加重，并牵引右肩背痛，脘腹胀满，恶心，纳呆，嗳气频，头晕，心烦，神疲乏力，大便秘结，舌苔薄白，脉弦 。十二指肠引流液检查：A管白细胞（+），脓细胞（+） 。B管白细胞（H），脓细胞（）C管白细胞（++），脓细胞（+） 。B型超声波提示慢性胆囊炎 。西医诊断为慢性胆囊炎 。中医诊断为胁痛 。辨证为肝气郁结，胆腑壅滞 。治以疏肝利胆，理气止痛，方选逍遥散加减：柴胡12g，当归20g，白芍15g，白术9g，茯苓12g，炙甘草3g，薄荷9g，茵陈20g，谷麦芽各30g，鸡内金9g，元胡9g，川楝子9g 。水煎服，每日1剂 。药进6剂，右胁下胀痛明显减轻，恶心减轻，食欲增 。用药1月，症状、体征消失，十二指肠引流和B超复查胆囊正常 。
2.吴某，女，40岁 。1985年4月就诊 。右胁下胀痛伴低热，反复发作3年 。曾以慢性胆囊炎服用黄连素、高菌片、去氢胆酸等利胆药治疗好转，近半月因工作劳累，右胁下胀痛加重，脘腹闷胀，恶心纳呆，厌油腻，低热（37.5℃左右）神疲倦怠，心烦，口苦，舌边尖红，舌苔微腻黄，脉弦滑 。十二指肠引流液、B超检查诊为慢性胆囊炎 。西医诊断为慢性胆囊炎中医诊断为胁痛 。辩证为肝郁气滞，湿热内蕴治以疏肝利胆，清利湿热，方选逍遥散加减：柴胡12g，白芍12g，当归12g，白术9g，茯苓12g，谷麦芽各30g，鸡内金9g，佛手12g，薄荷9g茵陈30g，金钱草30g，黄芩9g，甘草6g.水煎服，每日1剂 。
服药9剂，右胁下胀痛减轻，饮食气力增加药进15剂，右胁下胀痛已无明显感觉，体温正常 。治疗3天诸症悉除，十二指肠引流和B超复查胆囊正常 。
按：本案湿热和肝郁气滞是基本病理因素，治疗上强调清利湿热、疏通气血曾收到一定的效果 。在其演变过程中，无论肝郁气滞，还是肝经湿热，均可伤及脾胃，造成肝脾失和；同时病久又可耗伤肝阴，甚则入络成瘀 。大部分患者湿热症状并不十分突出，而以肝郁脾虚血瘀为主，临床可见胁肋胀痛，脘腹痞满，神疲纳呆，或嗳气频作，或面色不华，因此在治疗上应该以疏肝调脾理血为主要治疗原则 。基本方由逍遥散化裁加味而来，既体现了逍遥散疏肝解郁、健脾和营之功能，又加藿香、木香、香附三味以芳香化湿，疏肝理气，更重用茵陈以加强利胆作用 。当归是不可缺少的一味药，其芳香可以行气，味甘可以缓急，更是肝郁血瘀之要药 。诸药合用，既能利胆疏肝，又可健脾理血，所以在消除症状、恢复胆囊生理功能方面取得较好的疗效 。
3.章某，男，70岁 。因右上腹疼痛反复发作1个月，加重1周到我院求诊，B超提示胆囊炎 。因患者青霉素、链霉素及磺胺药过敏而要求中药治疗 。刻诊：右上腹疼痛，压痛明显，腹胀，口千口苦，恶心欲吐，食纳差，发热37.8℃），大便干结，2日一次，小便黄，舌质红，苔根部黄厚，脉弦数 。血白细胞11.2×10/L,N88.2% 。B超：胆囊体积增大，胆囊壁呈双边影，壁厚毛糙 。病由肝脾不和、湿热内蕴所致 。处方：柴胡10g，当归10g，白芍10g，茯苓20g，白术10g，茵陈15g，金钱草15g，蒲公英30g，石菖蒲10g，黄芩10g，枳壳10g，玄胡20g，生大黄10g（后下），鸡内金12g，炒谷、麦芽各10g.2剂药后，疼痛明显减轻，腹胀感减，大便通畅，10剂药后，上症均已缓解，食欲增，二便调，舌质红，苔薄白，脉弦 。继服上方减金钱草、蒲公英、石菖蒲、黄芩、枳壳、玄胡、生大黄，加神曲20g，1个月后复查血白细胞6.2×1/L,N68%B超示胆囊大小正常，壁略毛糙 。嘱停药后注意进易消化食物，少荤偏素，保持情绪稳定，心情舒畅，随访2年未再发病 。
4.卞某，女，45岁，工人 。患慢性胆囊炎、胆石症7年，时常右胁疼痛，嗳气腹胀，长期服用消炎利胆片、利胆素、胆通等，效果不显 。初次门诊，右胁胀痛，嗳气，头昏目眩，纳可，口干，便调，舌淡红，苔薄白，脉细弦B超示胆囊炎、胆石症 。辨为肝郁气滞，肝血亏耗，脾运不健 。患者拒服煎剂，遂给逍遥丸8g，一天3次口服，嘱停服其他一切消炎利胆之剂，1个月后症状缓解，精神振作，连服半年 。随访2年，胁痛未再发作，长期困扰之不寐证亦除 。

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