生脉散加减治胸水医案
胸腹积水为主的一系列证候 。
【病案举例】
患者许某某 ， 男 ， 54岁 ， 干部 ， 入院时诊断为：慢性胆囊炎急性发作 ， 最后诊断为：急性胰腺炎、胃窦炎、右肾结石、肠粘连、血性胸水待查 。初诊：1985年9月2日 ， 患者邀余会诊 ， 患者扶双拐 ， 其爱人搀扶入诊室 。余观其形体消瘦 ， 面色少华 ， 下肢浮肿 ， 步履艰难 ， 极度疲倦 ， 呼吸急促 ， 张口抬肩 ， 语声继续 ， 呻吟不已 ， 痛苦面容 。自诉近日胸部胀痛加重 ， 痛如刀割 ， 痛不可近 ， 胸闷憋气 ， 彻夜不能入睡 ， 呃逆气上 ， 欲食不得 ， 二便尚可 ， 每日抽一次胸水 ， 打一支止痛针 ， 方可缓解 。视其舌苔中厚腻、微黄 ， 诊其脉沉弦数有力 ， 余初见病情重笃 ， 虚实夹杂 ， 似无所适从 。细思之 ， 详审病史 ， 研其病机 ， 方理出头绪 。患者病程长 ， 患有多种疾病 ， 曾三次剖腹手术 ， 已抽胸水计20000ml ， 气血津液虚损无疑 ， 但胸部胀痛如刀割 ， 胸闷憋气 ， 呃逆气上 。X线胸片超生性查中有A超较落后一些检查：胸腔积液（中等量） ， 红细胞沉降率106mm/h又是看得见摸得着的病邪所在 ， 脉沉弦有力 ， 属实证也 。综观脉证 ， 虚实错杂 ， 饮邪壅盛于内 ， 脉沉弦有力 ， 正气苟能一搏 ， 尚可一攻 ， 故师“大陷胸合生脉散”之意 ， 攻补兼施 ， 拟方：人参6g ， 麦冬13g ， 五味子6g ， 山药20g ， 薏苡仁20g ， 茯苓15g ， 泽泻15g ， 生大黄15g ， 芒硝6g ， 郁金10g ， 赤芍10g ， 葶苈子13g ， 2剂 ， 以大黄荡实泄下 ， 芒硝咸寒软坚破结 ， 苈子泄肺下水 ， 郁金开胸行气 ， 赤芍活血助郁金行气疏通上源 ， 生脉散扶正气 ， 山药、薏苡仁甘淡健脾胃助生脉散固本 ， 茯苓、泽泻淡渗健脾利水 ， 攻补并用 ， 寓补于攻前后分消邪去正安 。服1剂后 ， 当日大便7次 ， 稀黏液便 ， 胸部疼痛顿减 ， 小便清长 ， 当夜安然人睡 ， 是日未抽胸水和打止痛针 。2剂服完后 ， 证趋平稳 ， 纳食稍增进 ， 但脉舌无明显改变 ， 效不更方 ， 原方复进2剂 。第3诊 ， 患者精神好转 ， 每日能进食6两米饭 ， 进食时偶有嗝气引痛胸肋 ， 稀便日行4~5次 ， 小便量倍增 ， 舌苔减退 ， 脉仍沉弦数 ， 病邪未尽 ， 原方再进3剂 。上方随症加减共进60余剂 ， 日趋好转 ， 病情稳定 。11月5日患者感觉左侧乳房疼痛 ， 可及鸡蛋大小肿块 。胸片提示：少量胸水成囊泡状 。笔者仍以“大陷胸丸合小陷胸汤”为基本方门柴胡6g ， 苏梗13g ， 炙甘草10g ， 穿山甲10g ， 三棱、术各6g ， 人参6g ， 炒薏苡仁20g ， 继续扶正祛邪 ， 疏理肝气 ， 因其胸水局限呈囊泡状 ， 故以三棱、莪术、穿山甲破结 ， 加强攻逐饮邪的力量 ， 守方32剂胸片提示：右侧胸水吸收 ， 左侧有少许胸水 ， 血沉7mm/h ， 左侧乳房肿块消失 ， 于12月24日出院 。为巩固疗效 ， 康复体质 ， 余拟上方 ， ，
20剂 ， 10剂回家煎服 ， 10剂做成水丸 ， 每次10g~15g ， 日服2次患者于1986年3月来院进行胸片复查：胸水完全吸收 ， 随访5年未复发 。
【生脉散加减治胸水医案】按：胸水属于中医“饮邪”范畴 ， 古人对“痰饮”论述多 ， 在此不复引就其病名 ， 类似悬饮、结胸之类 ， 仲景先师十枣汤、大小陷胸汤（丸）是其治疗饮邪的代表方剂；十枣汤药少力猛峻下 。况患者多次行剖腹手术 ， 耗伤正气 ， 既有邪实的一面 ， 又有证须得一面 ， 悬饮内停 ， 结于胸下 。笔者惟恐病人不支而生变症 ， 为了稳妥故选用生脉散和陷胸类攻解兼施以缓图之 。
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