大承气汤加减治脊柱骨折后腹胀医案、配方
脊柱骨折后腹胀
脊柱骨折后腹胀是属骨伤科损伤之损伤腹胀的范畴 。临床以脊柱骨折、骨盆骨折后较多见，以腹部胀、痛、闭，甚则呕吐为其症状特点 。多在损伤后1~2天开始，并逐渐加重 。由于脊柱骨折病人需绝对卧床休息，翻身困难，不习惯卧床解便，病人非常痛苦 。现代医学认为：引起此症的原因是骨折后所形成的巨大腹膜后血肿，使支配肠道的神经功能紊乱，肠蠕动减慢而发生腹胀 。另外，胸腰段的巨大腹膜后血肿，可使其前方的 Tveitz韧带上提，压迫十二指肠，从而使肠道壅积而发生腹胀，此即肠系膜上动脉综合征 。虽然此症不是完全性肠梗阻，但若失治、误治亦有死亡报道 。
【临床应用】
陈氏等用大承气汤加味滴肛治疗脊柱骨折后腹胀16例，疗效满意 。治疗方法：方药组成：大黄13g、芒硝22g、枳实13g、厚朴13g、莱菔子18g、木香9g、桃仁9g、当归13g、延胡索13g 。煎药制剂方法：由制剂室将上述药加水煎成汤剂，加防腐剂，每300ml装入500m1输液瓶中，压盖封瓶，高温灭菌，保存备用 。用法：常规滴肛操作，每次300m1，每分钟10~15滴，每日1~2次，保留20分钟左右即可解便 。治疗结果：本组病例通过大承气汤加味滴肛治疗，滴肛1次解便后均自觉症状明显减轻，6例2天后症状完全消失，10例4天后症状完全消失 。全组16例其腹部胀、痛、闭、呕症状均完全消失，效果满意 。其骨折及脊髓损伤均得到相应治疗 。
按：胸腰段的骨折或手术应引起重视，及早预防 。本组病例均因坠跌而受伤，瘀血内蓄，遏久生热，产生浊气，积聚于内，腑气不通，当以攻下逐瘀之法，方用大承气汤加味《素问缪刺论》曰：“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后”这里所说的满胀即是腹胀 。六腑以通为用，瘀血生热，燥屎内结，浊气不降，清气不升，故“不得前后”，肠道阻塞而胀痛闭呕，法宜通里攻下、行气活血，故选择了滴肛，以急则治标之法，发挥中医多部位用药之特点，直取其“后” 。方药取经典攻下之剂大承气汤加味以通其腑 。大肠直接吸收药物，用药确实有效 。滴肛不加重胃肠负担，可以使扩张的胃肠得到休息 。另外，滴肛可以刺激直肠、肛门排便，使症状得到立即缓解 。方用大承气汤之大黄、芒硝、枳实厚朴导滞泻热；燥屎内结，重用芒硝加强软坚之功；加莱菔子、木香以泻痞宽胀；当归、桃仁、延胡索活血行气，而延胡索又长于止痛诸药同用，共奏通腑泻热、行气消胀、活血止痛之效 。通过上述治疗措施，使腑气得通，瘀热得消，胀闭之症自除也 。
陆氏2用大承气汤加减治疗胸腰椎骨伤并发腹胀100例，取得了满意疗效 。治疗方法：大承气汤方加减：大黄12g、厚朴15g、枳实15g、芒硝9g 。取厚朴、枳实先煎汤1200ml去渣，后入大黄，再煮去渣，最后入芒硝，微火二沸，去渣取汁，分次温饮 。如腹部胀气如鼓，可先用肛管排气后，再分次服汤药，大便通后停药 。如患者气滞不通，加木香、青皮、莱菔子各12g 。血瘀甚者，加桃仁12g燥屎内结者，加火麻仁和郁李仁各10g 。年老体弱者，加黄芪20g，火麻仁和郁李仁各20g，去大黄、芒硝 。服汤药后4~5h即可通便；如出现泄泻多次，即可饮茶水止之 。治疗结果：腹胀腹痛消失，肠蠕动正常，自觉腹部舒适者87例，还有轻度腹胀者13例 。
按：胸、腰椎压缩性骨折，患者常常并发腹部胀气，特别是燥屎内结患者更是痛苦不堪，往往导致腰背部垫枕失败，达不到骨折复位的目的 。自从引入古方大承气汤方加减后治疗，病人并发腹胀及早得到解决，有利腰椎骨折复位 。大承气汤为古方泻下峻剂，主治实热积滞，内结肠胃，热盛而津伤所致，以痞、满、燥、实为证 。大承气汤药力峻猛，显然耗伤胃气，应中病即止，孕妇禁用 。
根据现代药理实验，本方兴奋肠蠕动功能，明显增强对肠腔内容物的推进作用 。并可抑制大肠杆菌、葡萄球菌，促使胆汁分泌和胆囊收缩及松弛奥狄括约肌，十分适用于单纯性肠梗阻、腹胀膨隆的患者 。老年患者元气虚弱者可酌情去大黄及芒硝，加火麻仁及郁李仁等润肠缓泻剂 。
【病案举例】
1.吴某，男性，41岁，1997年7月因车祸坠地1h入院 。临床，
检查：脊柱胸、腰段肿胀后凸畸形，局部明显压痛及叩击痛，腰部前屈、后伸、侧弯、旋转等功能障碍，不能站立 。腰部正侧位X线片显示：第一腰椎呈楔形改变，椎体压缩约2/3，确诊为第一腰椎压缩性骨折轻度后脱位并胸腰段腹膜后血肿 。治疗方法：过伸位胸腰部整复，局部敷药加塔形垫固定，约2h后腹部开始胀气，腹痛隐隐，自诉口干，不思饮食，肠鸣音减弱，腹部叩诊鼓音 。腹部线透视：胃、肠腔积气，腹腔内未见液平 。让患者服大承气汤，3h便通，自觉腹胀减轻，次日体检，腹平软，肠鸣音正常21 。
2.汤某，女性，84岁，1998年12月因坐地跌伤4d入院 。临床检查：X线片显示第一腰椎压缩性骨折 。腹部膨隆，可见肠形，弥漫性压痛，无反跳痛，无移动性浊音，可见肠腔胀气，结肠内粪较多 。
让患者服用大承气汤方去大黄，加芒硝6g桃仁、莱腋子、火麻仁各10g，煎汤分次温服，4h后便通，自觉腹部舒畅2 。
3.陈某，男，45岁，驾驶员 。因翻车而致会阴部青紫肿痛3h就诊 。X光拍片发现左侧耻骨上、下支骨折，移位明显 。人院时会阴部青紫肿胀，疼痛不已，小腹胀满，解小便困难，故给予导尿 。次日起腹胀加重，食后即吐，大便不通，身热口干，舌红苔黄、脉数 。药用：厚朴15g，炒莱菔子15g，枳壳10g，桃仁10g，赤芍10g，生大黄（后下）10g，芒硝（冲服）15g 。将上方煎水200ml，经胃管注入，3h后肠鸣辘辘，矢气频频，解燥屎数枚，腹胀顿消 。次日起改服活血利尿剂，嘱进流汁饮食，5天后小便自解3 。
4.徐某，男，50岁，建筑工人 。从高处坠下后出现腰背部疼痛h就诊 。X线拍片示第一腰椎椎体压缩性骨折 。人院时仅感腰部疼痛，次日起腰痛加重，转侧不能，脘腹胀满腹痛拒按，大便未解，舌红、苔黄，脉数 。药用：厚朴15g，炒莱菔子15g，枳壳10g，桃仁10g，赤芍10g，生大黄（后下）10g，芒硝（冲服）15g上方煎水250ml，顿服 。2h后自感腹中肠鸣，肛门排气，解出宿粪数条 。次日起仍感纳呆，苔黄厚腻，将上方中大黄、芒硝用量减半，加入陈皮6g，法半夏8g，连服3剂，症情明显好转，纳谷增，精神振3 。
按：中医学认为，气血是人体生命活动的物质基础，气血密切联系，不可分割 。气为血之帅，血为气之母，血随气而运行，气得血则安宁 。由于跌打损伤，而致筋伤骨断，血脉受损，血溢脉外，形成瘀血 。瘀血停留又影响气血正常运行，而导致气机逆乱，清气不升，浊气不降 。瘀血内停，郁而化热，灼伤阴津，肠腑失于濡润，故出现便秘 。临床上根据中医学“六腑以通为用”、“留者攻之”的治疗原则，采用攻下逐瘀法治疗骨折初期伴有阳明腑实证，往往有效 。上方中大黄泻热通便、荡涤胃肠，并能活血祛瘀；芒硝咸寒泻热、软坚润燥；厚朴、枳壳行气散结、消痞除满；配以莱菔子、赤芍、桃仁活血化瘀、行气消导 。该方对于年老体虚、新产血亏、妇女妊娠或正值经期，损伤时出血较多者，应禁用或慎用 。另外，服药后得效即止，不可久服以免损伤气阴 。
参考文献
【1】陈健，丁原民，杨隆奎，等 。大承气汤加味滴肛治疗脊柱骨折后腹胀16例报告中国中医骨伤杂志，1995,3（）：36~37
【2】陆巍大承气汤治疗胸腰椎骨伤并发腹胀疗效 。传染病药学，1999,9（3）：13~14
【大承气汤加减治脊柱骨折后腹胀医案、配方】【3】尹逸麟 。复方大承气汤在骨科临床中的运用 。南京中医药大学学报，1998，（2）：109
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