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二陈汤加减治肺源性心脏病医案、配方

肺源性心脏病
肺源性心脏病简称肺心病，是指由支气管肺组织、胸廓或肺管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病 。根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性肺心病两类 。临床上以后者多见 。
【临床应用】
王玲等以麻杏二三汤（麻杏石甘汤二陈汤三子养亲汤复合加减）治疗肺心病急性发作期患者100例 。其中男性56例，女性44例；年龄最大85岁，最小36岁，平均年龄56.4岁；慢性肺病史30年以上76例，10~30年24例；有慢性支气管炎病史90例，支气管扩张病史者11例，肺结核病史者10例，其他病史者5例合并呼吸衰竭者67例，心力衰竭者76例，肺性脑病者16例上消化出血者4例，感染性休克者9例 。以上均为住院病人，住院时间最长者136天，最短者25天，平均住院天数40天所有病侧均经胸片心电图检查，符合肺心病合并感染的诊断标准处理方法：常规使用头孢唑啉钠每日8g，抗感染治疗，并针对不同的合并症而对症处理 。
中药服麻杏二三汤加减，每日1剂，分早、晚2次服：麻黄6g，炒杏仁12g、生石膏（先煎）30g，生甘草5g，半夏陈皮茯苓、漏芦、炒莱子各10g，紫苏子9g，车前子包）15g，黄芩12g可根据临床症状随症加减：喘憋不能平卧者加桑白皮30g，苈子15g；吐痰黄稠，腥臭者去陈皮、半夏，加薏苡仁、芦根各30g；吐痰色白，清稀量多者，去黄芩、漏芦，加细辛、生姜各6g；咯痰不利者加冬瓜子、浙贝母各15g，全瓜蒌30g；心悸，气短，力者加太子参15g，红参10g（另炖）；干咳少痰，干咽燥，香红少苔，脉细数者去陈皮、半夏、车前子，加沙参、麦冬各10g，女贞子15g伴尿少，双下肢浮肿者加泽泻20g；合并肺性脑病者加石蒲、广郁金、远志各10g 。治疗结果，100例中显效62例，好转28例，无效10例（包括死亡病例8例），总有效率为92% 。
【病案举例】
1.李某，女，62岁 。因咳喘反复发作30年，加重5天，于1997年12月10日入院 。入院症见：喘憋不能平卧，咳吐黄稠痰，略痰不利，心慌胸闷，纳呆腹胀，舌质暗红、苔黄腻，脉滑数 。查体见：体温38.5℃，呼吸困难，唇紫绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，桶状胸，双肺闻及干、湿性音，心音低，心率114次/min，心律齐；剑突下搏动明显增强 。胸片示肺部感染，肺动脉高压；心电图示窦性心动过速，肺型P波，右心室肥厚及劳累诊为肺心病急性发作期 。给予清热化痰、降气定喘的麻杏二三汤化裁，并静脉滴注头孢喹啉钠每日8g及其他对症处理 。药用炙麻黄10g，杏仁12g，生石膏（先煎）、全瓜蒌各30g，冬瓜子、车前子（包）、苈子各15g，炒莱子、黄芩、漏芦各10g，紫苏子、生甘草各6g 。治疗1周后，发热退，喘息平，黄稠痰减少，继服上方半月，诸症明显减轻，患者能自由活动，夜间能平卧 。后用益气养阴方调理获效 。
【二陈汤加减治肺源性心脏病医案、配方】按：肺心病急性发作期患者；一般年龄较大，体弱多病，抗病能力下降，病死率较高，使用抗生素疗效欠佳在临床上运用中西医结合方法，一方面抗感染，一方面用清热化痰、降气定喘的自拟麻杏二三汤治疗，提高了临床疗效，大大降低了死亡率 。麻杏二三汤由麻杏石甘汤、二陈汤、三子养亲汤化裁而来，方中炙麻黄、炒杏仁、紫苏子、莱子有解痉，止咳平喘的作用；生石膏、黄芩、芦能抗菌消炎；陈皮、半夏、茯苓有减少气管分泌物的作用；而车前子、茯苓有强心利尿的功效 。诸药合用共同发挥抗感染、强心利尿、止咳平喘之效，临证再根据不同的兼症灵活加减，更提高了临床疗效 。
2.张某，男，63岁，退休工人 。患者嗜烟30余年，咳喘反复发作已7年余，曾多次住昆明医学院附一院及云南省中医医院治疗，经胸片和心肺功能检查及各种化验检查后诊为慢支、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病 。经抗感染、解痉、平喘等对症治疗，病情虽可缓解，但咳喘反复发作，每遇气候变冷，受凉感冒而诱发，尤以冬春季发作较为频繁 。咳喘、动则喘甚，胸闷，气短，心悸，尿少，双下肢水肿，颜面唇甲发绀 。197年12月2日患者来我院门诊就诊：诉受凉后咳喘加剧已1周，痰多色白黏稠，胸闷，气短，心悸，咳时可持续0.5h，微恶风寒腹胀，纳呆，双下肢稍肿，二便调，舌质淡、苔白腻，脉沉细而滑查：唇甲发绀，颈静脉充盈 。心率100次/min，律齐，双肺呼吸音减弱，双下肺可闻干、湿性啰音，双下肢踝关节处轻度凹陷性水肿胸片示：肺心病，双下肺炎变 。血常规化验：白细胞计数10.2×10，中性白细胞78%，淋巴细胞16%，单核细胞6% 。辨为肺胀（肺肾两虚，寒湿痰饮阻肺） 。拟四逆二陈麻辛汤加味以散寒除湿，止咳化痰，纳气平喘 。处方：白附片10g，桂枝20g；炙麻黄、法半夏、茯苓、白果、胡桃仁、生姜各15g，细辛8g、杏仁、紫苏梗、陈皮、炙远志、砂仁、甘草各10g，大枣5枚 。
二诊：患者服上方5剂后咳喘减轻，已无持续性咳嗽，双下肢水肿已消，但痰白黏稠，纳呆，腹胀，舌质淡、苔白根腻，脉沉细 。证治同前，守上方去白果、胡桃仁，加五味子8g、桔梗10g三诊：患者又服上方5剂后咳喘已明显缓解，仅夜间咳嗽，痰少色白呈泡沫状，胸闷心悸、腹胀等症消失，纳食较少，二便调，舌淡苔白，脉沉细 。上方去五味子加石菖蒲10g，白豆蔻10g，炙紫10g以健脾除湿，止咳化痰 。
四诊：患者再进上方5剂后咳喘已平，痰少色白易咯，胸闷、心悸、气短、腹胀等症消 。纳可，二便调舌质淡、苔薄白，脉沉细 。
复查胸片示双下肺炎变已吸收好转 。血常规化验：白细胞计数6.4×10/L，中性白细胞70% 。痰培养加药敏：未检出细菌 。
3.张某，男，75岁，咳嗽史20余年，每遇寒冷而诱发，近10年加重，动则心慌气短，时足浮肿，曾在某医院诊为“肺心病” 。
1个月前原因不明症状加剧，咳吐白色泡沫样痰，门诊多以宜肺平喘、补肺益气、补肾纳气等法治疗，疗效不佳，于1995年2月10日 。，
收住院治疗 。查体：桶状胸，气息短促呼多吸少，不能平卧，吐痰色白量多，下肢浮肿 。双肺闻及湿性啰音心率120次/min，舌淡暗、少苔根微腻，脉沉细数 。血象正常，心电图及胸透均提示为肺心病 。综观病情，病机复杂，既有根本不固，肾不纳气，又有痰浊阻肺之症，宜先治其痰，待肺气自宣，再治其本，拟化痰降气之二陈汤和三子养亲汤加减：半夏12g、茯苓20g、陈皮10g、紫苏子10g、莱菔子10g、白芥子10g、葶苈子20g、泽泻20、款冬花10g、桂枝6g，水煎服，日1剂，分2次服 。5剂后咳喘心慌等症明显减轻，已能平卧 。上方继进10剂，咳喘明显减轻，已能下床活动，足肿消失，继以调治月余出院 。
按：本病属于中医咳嗽、痰饮、水肿、心悸范畴 。该病的病因复杂，痰是主因之一 。丹溪云：“哮喘专主于痰”并认为痰之为物，随气升降，无处不到 。本例患者是由脾失健运，痰湿内生，停聚为痰，痰湿阻肺，升降不利则为咳嗽，痰浊扰心则心悸，流泛肌肤则浮肿不退 。方中半夏、陈皮、茯苓燥湿化痰；紫苏子、莱菔子、白芥子、款冬花降气祛痰，止咳平喘；葶苈子泽泻、桂枝通阳化气，泻肺行水 。痰湿祛则咳嗽止，肺气降则喘自平，肺气通则水道行，水肿消则病情自可向愈 。

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