乌梅丸加减治心绞痛医案
心绞痛属于冠心病中最常见的类型，是冠状动脉供血不足、心肌急剧且暂时的缺血与缺氧所引起的心血管综合征 。绝大多数心绞痛是由冠状动脉粥样硬化性病变所引起 。心绞痛的主要临床特征是胸痛，为阵发性心前区胸骨后的紧束压迫感和疼痛，可放射至左上肢、颈或下部，体力活动或精神情绪激动常可诱发其发作，通常持续数分钟，一般不超过15min，休息或舌下含服硝酸甘油可使心绞痛发作缓解，并可预防其发作 。
我国古代文献中没有冠心病的病名，但类似的症候早有记载，本病属于中医学“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”等范畴 。多年来国内外学者用不同方法，从不同角度进行了大量的研究，在此将从中医病名病机、辨证分型及中药研究方面类似于此病的记载列于下首见于《内经》 。《素问·标本病传论篇》曰：“心病先心痛” 。
《素问·藏气法时论篇》中有“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”等与心绞痛症状十分相似的描述 。
【乌梅丸加减治心绞痛医案】《灵枢·厥病》篇有“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死” 。《金匮要略·胸痹心痛短气篇》有“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”，以及“胸痹不得卧，心痛彻背”等心肌梗死及其转归预后的描述 。对于其病因病机，后世医家多宗《内经》、《金匮要略》之说 。《素问》曰：“经脉流行不止，环周不休，寒气人经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛 。”《金匮要略》指出“阳微阴弦”的病因病机，认为该病是胸阳虚极、阴寒之邪痹阻产生的正虚邪实证 。近年来，临床医家在总结前人观点的基础上提出自己对病因病机的认识，冠心病属血瘀证范畴，气滞、寒凝、痰阻、阳虚等诸多因素均可导致心血瘀阻，不通则痛，导致胸痹之症 。202年修订的《中药新药临床研究指导原则》中将心绞痛分为心血瘀阻、气虚血瘀、气滞血瘀、痰阻心脉、阴寒凝滞、气阴两虚、心肾阴虚、阳气虚衰等8个证型；中华人民共和国中医行业标准《中医病证诊断疗效标准》中将冠心病胸痹心痛症候分为6型论治，即心血瘀阻、寒凝心脉、痰浊内阻、心气虚弱、心肾阴虚、心肾阳虚 。
【病案举例】
刘和强介绍：何某，女，40岁，因反复夜间心胸闷痛半年，于1991年8月28日来诊 。患者于半年前，间歇性夜间心胸憋闷，气促，继而心前区压榨样疼痛，坐位后稍缓解 。服硝苯地平、异山梨酯（消心痛）等能缓解 。前往某医院住院，确诊为冠心病心绞痛，经1个多月治疗后症状缓解出院 。出院半个月后，复见每天或隔天入夜心前区憋闷痛，曾3次因剧烈心绞痛发作而急诊，经静脉滴注硝酸甘油后心绞痛方缓解 。然第二天头晕头胀，疲乏不堪，半年来不能工作 。
除持续服用治疗冠心病的西药外，先后用益气活血汤、麦味地黄汤、猪苓汤、瓜蒌薤白桂枝汤、当归四逆汤等治疗，仍频频心绞痛发作 。
舌质黯红、苔薄白，脉弦细数 。详问患者其心痛多于夜间发作，先有乍热乍寒感，之后胸闷憋气如重物压，气促至坐起，以后心烦热、压榨样疼痛、口不干，有欲便感，但无大汗淋漓，往往在月经期间或情绪波动时大发作，致数月来每人睡时惶恐 。根据患者心痛，大发作诱因为月经期间或情绪波动时，多见阴血不足 。发作时心中烦热为肝火上扰心神 。而发作时间多在戊亥时，且有热乍寒症候，为阳气衰阴寒盛，邪正相争 。欲便、口不干为中下焦寒邪内干，形成上热中下焦虚寒证 。病机与乌梅丸证甚为合拍 。用乌梅丸加减 。处方：乌梅10g，槟榔、黄芩各12g，党参20g，熟附子川花椒、炮姜各6g，大枣、麦冬、丹参各15g3剂，日1剂 。
9月1日二诊：服药后乍热乍寒症消失，然夜间临睡前仍有心胸憋闷，但不需服异山梨酯、舒心丸等，静息一段时间后可以入睡，而大便糊状，口不干，舌脉同前 。示寒邪已减，阳气渐复，上方已切中病机，在原方基础上加泽泻12g，日1剂，连服5剂 。
10日三诊：服上药期间心绞痛已消失，试行半天工作后，仍夜间有2次心胸憋闷，但无压榨感，可以安睡，但梦多，口转干不多饮，舌质黯红胖、苔白稍干，脉细弱 。阴寒已散，阳气渐复，而阴虚火旺之象已显，加强养阴，转拟下方：乌梅、阿胶（烊）各10g，川花椒、熟附子各3g，黄连6g，党参20g，炮姜5g，槟榔、泽泻、郁金各12g，丹参、麦冬各15g，日1剂，连服5剂 。
18日四诊：患者1周来，无心绞痛发作多梦，二便正常口不干，可以胜任半班工作 。拟益气活血汤加味 。处方：党参20g，黄芪、黄精、丹参各15g，郁金12g，川芎、五味子、石菖蒲各6g，2日1剂，以巩固治疗 。1年后随访，偶尔心前区憋闷，服舒心丸、硝苯地平及地西泮可以缓解，未有心绞痛大发作 。
按：冠心病心绞痛是冠状动脉与心肌氧的供需失调而出现的症状，属于胸痹范畴 。一般属阳微阴弦或气滞血瘀、气阴虚血瘀、阳虚血瘀，而选用药物时，少有选用乌梅丸治疗的报道 。乌梅丸是治疗厥脏寒证的代表方，自汉代后有用此方治疗久利或泄泻证至于乌梅丸加减的汤剂治疗心绞痛，可能在治疗机制上与本例冠心病心绞痛的寒热错杂，中下焦虚寒，而肝阴虚亏至肝火上干心脉的乌梅丸证的病理相符 。而心绞痛为夜间发作，多属冠状动脉狭窄基础上痉挛，改善冠状动脉平滑肌痉挛，心绞痛病则缓解，与乌梅丸治疗蛔厥、久利泄泻，改善胆道及肠道平滑肌的痉挛作用机制可能相符，而获疗效 。
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