知柏地黄丸加减治衄血医案
衄血属于中医"血证"范畴,即凡非外伤所致的某些部位的外部出血证.包括眼衄、耳衄、鼻衄、齿衄、舌衄、肌衄等,以鼻(鼻出血)为多见.其病因病机不外火与虚:肝火、胃火、风热犯肺,热毒内蕴、肾精亏虚,气血两亏等可导致衄血.一般而言,因感受外邪所致的衄血起病急,病程短,多有外感表证,内伤所致者反之.治疗当根据火之虚实及所病脏腑的不同而采用清热泻火、滋阴降火、凉血止血、益气摄血等治法.
【病案举例】
(1)患者,女,57岁,工人.因反复咳嗽、咯痰、气喘10年,加重2周,于1997年6月24日以"慢性支气管炎急性发作,肺气肿,高血压病"收入内科治疗.经用先锋霉素、卡托普利、心痛定等抗感染、降血压治疗,咳喘消失,血压平稳.7月20日偶然发现双下肢有少许散在瘀点,经查血象、血小板计数、出凝血时间及凝血酶原时间均正常(血小板计数165×10°/L),疑为药物(血管扩张药)所致.停药并口服芦丁C、维生素K、安络血等药物治疗20多天,但双下肢瘀点仍明、.
【知柏地黄丸加减治衄血医案】显增加,且双腕亦出现瘀点,瘀点密集,伴下肢胀麻不适,遂请中医科会诊.8月12日会诊时见:双腕、双膝关节以下遍布针尖大的瘀点,色鲜红,压之不褪色;双下肢有轻度凹陷性水肿,足心灼热,夜尤甚,口甜而干;无发热,无皮肤瘙痒,舌淡紫,中有少许裂纹,脉沉细.诊为肌衄,证属阴虚火旺夹瘀.治宜滋阴降火、活血止血,佐以利水消肿.处方:知母8g,黄柏10g,山茱萸15g,山药15g,生地黄15g,泽泻10g,牡丹皮10g,茯苓20g,车前子12g,赤芍10g,丹参30g,牛膝10g,柴胡8g,黄芩10g.服2剂后,瘀点明显减少,颜色变淡,舌脉同前.效不更方,守上方续服6剂.瘀点全部消失,水肿消退,于8月20日出院.随访2个月未见复发.
(2)张某,男,28岁,1995年2月6日就诊.患者素体消瘦,间作眩晕耳鸣,腰膝酸软,失眠健忘数年.近因探家房事过度,致上症加重,且五心烦热,脐中渗血不止,血色淡红,需在脐部垫卫生纸数层.
曾在外院服消炎止血西药2天罔效而求诊查:脐部卫生纸潮红,外观脐部无疮疡、脓液,仅见淡红血迹,舌红少津,脉细而数.证属肾虚火旺脐衄,治以滋肾降火止血,投知拍地黄汤加味:知母、黄柏、焦栀各10g,熟地、淮山药、旱莲、女贞子各15g,茯苓、泽泻、丹皮、山茱各9g.每日1剂,水煎分2次服.连服3剂脐衄终止,诸症改善.续以六味地黄丸善后,追访1年,疗效巩固.35
按:两例患者,一为肌衄,一为脐衄,病虽不同,但病机皆为阴虚火旺,故均用知柏地黄汤为主方加减治疗.前案患者合并肺系疾患,并有水肿出现.故佐以利水之品.后者病机相对较单纯,故加减变化较少.《金匮要略》:"血不利则为水,名曰血分."去水,其经自下".
在血证兼有水肿的患者,治疗的时候应当考虑到气、血、水三者的关系.行气、活血、利水,三法当灵活使用.
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