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知柏地黄丸加减治原发性肾病综合征X医案

原发性肾病综合征是指由大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿和高脂血症组成的一类临床综合征,许多肾脏病变都能引起,本节主要指原发性肾病和肾病型慢性肾小球肾炎,前者可能属一种细胞免疫性疾病.
临床上可分为2型,其表现有一定差别.
(1)I型(原发性肾小球肾病)有①大量蛋白尿:尿蛋白定性检查>+++,定量>3.5g/24h.②低蛋白血症:血清总蛋白和白蛋白明显降低.③高度水肿:以双下肢最明显,严重时全身水肿,出现胸、腹水及心包积液.④血脂增高.同时,患者无贫血,无持续性高血压和持续性肾功能不全,无明显血尿(红细胞<10个/HP).
(2)Ⅱ型(肾病型慢性肾炎)除具有Ⅰ型的四大表现外,还伴有明显贫血、血尿、持续性高血压和持续性肾功能不全.
病因及发病机理尚未明了.西医治疗多以激素为主,但经治疗好转后常易复发.1992年第3届全国肾脏病学术会议讨论修订了肾病综合征诊断标准,并排除各种原因所致的继发性肾病综合征:①尿蛋白>
3.5g/d②血浆白蛋白<30g/L.③水肿.④血脂升高.其中①②两项为诊断所必需.
肾病综合征与中医"水肿"有关,水肿之发生主要是全身气化功能障碍,水液代谢失常而流溢肌肤所致在发病机理上与肺、脾、肾三脏功能失调、三焦气化不利密切相关,尤与脾肾关系密切.
【病案举例】
李琼运用知柏地黄汤加味配合激素治疗原发性肾病综合征24例.全部50例患者,男28例,女22例,均确诊为原发性肾病综合征.
治疗组24例,对照组26例.2组年龄、性别、体重、24h尿蛋白定量、血清白蛋白含量、肾功能等经统计学处理无明显差异(P>0.05),具有可比性.对照组给予低盐低脂饮食,进食适量优质蛋白,尽量卧床休息以避免蛋白更进一步丢失,并适当补充微量元素及维生素类.在没有ACEI使用禁忌证时,给予卡托普利12.5~25mg/次,3次/日.水肿者给双氢克尿噻25mg,安体舒通20mg,每日3次口服,疗效差时给予速尿,使用利尿剂时监测电解质.根据病情均给予口服足量泼尼松,成人1mg/kgd,于每日晨起顿服.如激素治疗效果不明显,服用泼尼松4周后加用环磷酰胺注射液200mg静脉注射隔日1次,总量6~8g,有感染者给予对肾功能无损伤抗生素以抗感染.治疗组在对照组治疗的基础上加用知柏地黄汤加味:知母10g,川柏10,熟地黄15g,茯苓15g,泽泻10g,山萸肉10g,白芍15g,丹皮10g,黄芪30g,桃仁10g,红花10g,川芎10g,益母草20g.每2日1剂,水煎服.有贫血者加阿胶、当归;高血压者加牛膝、钩藤;纳差者加莱菔子、焦三仙.结果:治疗组中完全缓解18例,部分缓解4例,无效2例,总有效率为91.7%.
对照组完全缓解14例,部分缓解5例,无效7例,总有效率为72.8%2组比较总有效率治疗组优于对照组(P0.05).水肿平均消退时间治疗组为(14.5±2.4)天,对照组为(26.8±3.6)天,有显着性差异(P<0.05);显效者尿蛋白转阴时间治疗组为(29±3.2)天,对照组为(41±3.6)天,有显着性差异.副作用治疗组明显小于对照组.
楼季华运用知柏地黄汤加减,治疗难治性肾病综合征22例.全部入组患者44例,随机分为治疗组和对照组两组.两组性别、年龄、病理类型均无明显差异,具有可比性.两均采用泼尼松龙、环磷酰胺、ACEI、血管紧张素Ⅱ拮抗剂(ARB)、调脂药及潘生丁治疗;中药早期均予养阴凉血、清热化湿治疗.对照组以知柏地黄丸为主.处方:熟地24g,山茱萸、怀山药、泽泻各12g,茯苓、丹皮各10g,生地15g后期酌加温肾药;治疗组在前方基础上加生地30~90g,牛蒡子12~24g,五味子10g出入.用药前后分别于第2、3、4、5、6月查24h尿蛋白定量;同时观察烦热、口干、腰酸、舌红、脉细数等肾阴虚表现.
两组尿蛋白定量测定结果:对照组22例,治疗前(8.32±3.62)g,治疗2个月(6.86±3.24)g,治疗3个月(5.84±2.38)g,治疗4~6个月(4.86±2.18)g;治疗组22例,治疗前(8.45±3.85)g,治疗2个月(6.56±3.18)g,治疗3个月(5.2±1.82)g,治疗46个月(3.18±1.64)g.两组治疗后组内比较,每日尿蛋白量两组治疗2月时均有减少但无统计学意义;治疗3月时治疗组有统计学意义但对照组则无,治疗4月以上时两组均有统计学意义.两组组间差值比较,治疗组治疗4月以上时尿蛋白减少较对照组有统计学差异;两组治疗后肾阴虚明显出现,但在治疗3月后肾阴虚积分以治疗组出现程度较轻,与对照组相比均有统计学意义,提示大剂量生地为主的中药合用西药治疗难治性肾病综合征比单用西药治疗能更好获得疗效,出现激素副作用的肾阴虚证明显减轻.
【知柏地黄丸加减治原发性肾病综合征X医案】陆敏君2等运用知柏地黄丸加味治疗原发性肾病综合征并发肾性糖尿26例,全部26例病例均为原发性肾病综合征患者,在服用大量激素后出现肾性糖尿,年龄6~78岁,病程3个月~8年.诊断标准:尿中尿糖阳性,而不伴有高血糖症,患者空腹血糖及糖耐量均正常,可伴有口干多饮,多食,尿频,乏力,腰痛等症状.采用健脾益肾、清热利湿之法,方用知柏地黄汤加味,方药组成:知母12g,黄柏10g,山药15g,山萸肉12g,生地18g,丹皮12g,云苓15g,泽泻12g,生黄芪18g,苍术12g,白花蛇舌草30g,鬼箭羽1g,芡实18g,煅龙骨、煅牡蛎各30g,黄连6g,花粉12g,甘草6g.以水浸泡半小时后,共煎2遍取药汁600ml,混合后早、中、晚分服,2周为1个疗程,1个疗程后观察疗效.结果:26例患者,治愈19例,占73%;好转5例,占19%;无效2例,占8%.

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