张琪地黄饮子加减的配方组成
【配方组成】熟地黄30g,山茱萸20g,石斛20g,巴戟天15g枸杞子20g,石菖蒲15g,远志15g.肉桂7.5g.茯苓20g丹参20g,桃仁20g.
【作用与功效】滋补肾阴,辅以助阳,兼化痰浊.
【适应证】半身不遂.
【张氏临证心得】曾治刘某,男,47岁.右半身不遂10余日.夙有脑动脉硬化病史,2周前自觉右侧上肢酸麻,软弱无力,不能持重物.于1月28日夜间,睡眠醒后出现右侧上下肢瘫痪,口舌?斜,饮水反呛,吞咽困难,舌强语,血压21.3/14.6kPa,经某医院诊为脑血栓形成,曾用脉通、烟酸肌醇脂等药物疗效不显.于2月1日邀会诊.症状同前,舌红无苔,脉左虚弦,右细弱.辨证属卒中、中经络、肾阴阳两亏,痰浊上泛所致.立法:滋补肾阴,辅以助阳,兼化痰浊.
熟地黄40g,石斛15g,麦冬15g,五味子15g,石菖蒲
10g,远志15g,肉桂7.5g,巴天15g,枸杞子15g,肉苁
蓉20g,菟丝子15g,附子7.5g,水煎服.
3月2日二诊:连服上方13剂,患肢功能明显恢复,能
扶杖行走10余步,上肢可屈伸活动,但仍软弱无力,舌较笨拙,言语吃力,左脉虚弱,右脉弦细.继以前方治之.
3月28日三诊:续服上方20剂,患肢功能进一步恢复,
能扶杖行走百余步,说话功能已基本恢复正常,饮水不呛,口舌?斜已不显.唯头部时昏,健忘,血压18.6/12.6kPa,脉左弦稍滑,右弦细,继以前法治之.
4月30日四诊:病人言语、走路大致如常.嘱继用上方若干剂;以巩固疗效.地黄饮子滋阴助阳,化痰通络,此为一法,适用于卒中恢复期或后遗症期.
【解读赏析】本法适用于卒中恢复期或后遗症期,证见舌强语謇,肢体麻木无力,偏瘫不用,口舌?斜,饮水呛,口干痰多,舌淡,苔白腻,脉虚弦或沉弱等,辨证属于肾中阴阳两亏,虚阳夹痰上泛之证.方中熟地黄、山茱萸、枸杞子、石斛、麦冬,滋补肾阴为主药,辅以巴戟天、附子、肉桂以助肾阳.阴阳充则真元得以温养.肉桂、附子引火归原,使阳纳于阴.茯苓、远志、石菖蒲化痰开窍,桃仁、丹参活血通脉,诸药相合,以达补肾助阳,化痰通络息风之效.
张琪先生治卒中数方疗效甚好,除此之外,还归纳了卒中用药经验,如卒中用药经验,开窍醒神药与通腑药的运用,闭脱二证是卒中之重证,宜急救之.
一般认为闭证宜开窍醒神,阳闭治以凉开,阴闭施以温开,脱证则宜回阳救脱.卒中猝然昏倒,神志不清,初期多为闭证.若救治不及,或用药不当,或邪盛正衰,遂病情加重,转为脱证,而见四肢厥冷,手撒遗尿,大汗淋漓(血压下降,呼吸循环衰竭),病至垂危.故救治闭证乃是能否使卒中重症转危为安的关键.
卒中闭证虽有阳闭、阴闭之分,但临床以阳闭较多见.
古人多以阳热而论卒中病机,如刘河间言:"心火暴盛";朱丹溪言:"湿痰生热";叶桂言:"肝阳偏亢"等,也说明阳热之闭证多见.救治闭证设治阳闭之化痰清热,通腑泻浊,开窍醒神;治阴闭之辛温豁痰,开窍醒神,二法均旨在开窍醒神.
一般阳闭多用安宫牛黄丸、至宝丹等辛凉开窍;阴闭多用苏合香丸辛温开窍,但阳闭多为实热郁结、气血上逆,当泻其实热为主;阴闭多为痰浊闭塞清窍,宜豁痰为主.临床以阳闭为多见,阳闭者皆大便不通,甚至7、8日一行.神志不清乃腑实不通,邪热内扰,心神昏蒙,治当化痰清热,通腑泻浊.
方中选大黄为主药,即重在潭腑泻浊,配以化痰之品.
若大便得行,腑实得通,病人可转危为安.大黄用量可根据病情,以15~25g为宜.若腑实重者,可加芒硝以增泻下之功.阳闭者在现代医学多为脑出血,其病机多因热迫血妄行而外溢,所谓"热伤血络".大黄清热,尚可止血,因热而致出血者,热除则血自止;若不治热,单用止血之药,则多徒劳无功.可见应用大黄主要在于泄热通腑,腑通热清则血止,从而可以促进神志的恢复.
实践还证明,腑气的通畅,有助于气血的敷布,通痹达络,促进半身不遂的改善.临床中一些病人随着神志的恢复,肢体功能亦随之改善或恢复即是证明.在长期的临床工作中,曾抢救大批急性脑出血重危症,采用此法,多获良效.因病情危重,不必拘于每日服药1剂的常规,可1日2剂,分4次鼻饲,有时下胃管病人反应强烈,恐引起再出血,而改用灌肠(保留),亦获较好效果.
另外,活血药的运用根据辨证,卒中可分前述10种证型.
其中有几型瘀血征象明显,但有相当数量的卒中病人,在中医四诊中瘀血征象并不明显.依据辨证施治的原则,似乎不必用活血化瘀药.但根据辨病施治的原则,无论是缺血性卒中还是出血性卒中,脉络瘀阻都是其共同的病理变化.
因此,活血化瘀就必然成为其共同的治疗原则,所以在辨证用药的同时,多加用活血化瘀药物(据瘀血的程度,用药比例有轻重多少之别).常用药如桃仁、红花、丹参、赤芍、葛根、地龙、水蛭、三七、土鳖虫等.
值得注意和研究的是在治疗急性出血性卒中时适当选用活血祛瘀药物,如水蛭、三七、桃仁等.这些药不仅不会引起再出血,而且有活血止血、活血祛瘀的理想作用.这是因为颅内出血不像浅表皮肤或七窍出血易于排出体外,出血即为瘀血,瘀血留内必然为患,或瘀停血阻(邻近组织),或瘀停水蓄(脑水肿),或瘀血不去,血不归经,引起再出血.因此,虽然是急性出血,仍有必要采用活血祛瘀之法.事实证明,这样做并无引起再出血的现象.
近几年,运用消瘀息风汤(自拟方)进行了治疗急性脑出血的研究.初步观察60余例,对其在改善症状、体征、CT的变化(出血吸收情况)、血液流变学指标等方面作了系统观察,并与西药常规治疗组对照.
初步研究表明,其疗效明显优于对照组.这说明活血祛瘀法治疗急性脑出血有着良好的前景.曾治霍某,女,54岁,患脑出血1.5小时入院,证见左半身偏瘫(左上下肢肌力均0级),麻木,语言不利,伴头痛、呕吐,但意识尚清.经诊为右脑出血(出血量58ml).舌红,苔白脉弦,中医诊为卒中、中经络(风阳上扰,脉络瘀阻).投以消瘀息风汤、配合牛黄安宫丸1丸日2次服,服药1周,左下肢肌力恢复至3级.服药30天,语言基本流利,面舌瘫明显减轻,左上肢肌力3级,左下肢肌力4级,疗效十分显着.
临床观察急性卒中(包括恢复期)属肝肾阴亏,肝阳偏亢,肝风内动者最多,可见"诸风掉眩,皆属于肝",其说是有充分的实践根据的.
卒中其病在脑,其制在肝,肝肾阴亏宜补,风阳上越宜潜,滋阴常用地黄、玄参、麦冬、天冬之类.潜阳常用赭石、牛滕、龙骨、牡蛎、磁石、珍珠母等.
潜阳药多为介石类,同时具有震摄躁动之风阳作用.其与全蝎、蜈蚣、僵蚕等驱风药并用,更相得益彰另外应用滋阴药还常配伍清肝泻火药,因阴亏多与肝火并存.
肝为刚脏,其性刚直,稍有不遂,则易化火生热,火盛
易伤肝阴,阴伤易致火动,故滋阴同时,多伍栀子、复枯草、黄芩、蒺藜等清肝药.若热重及胃或有腑实,则又当加石膏、大黄之类.
此外心肝密切相关,肝火与心火亦多并存,故治肝同时又多同时治心.潜阳平肝汤配伍一定数量的养阴清心、安神药即属此意.
卒中病不仅在中脏腑危重症中常见痰浊(或痰热)壅塞的现象,而且在中经络的病人中亦有相当比例的风痰瘀阻者,因此要十分重视化痰药的应用,如涤痰汤、温胆汤、半夏白术天麻汤、解语丹之类均为临床所常用.
应当指出,此痰并非仅限于呼吸道的狭义之痰,而是广义之痰,是指人体内的一种特有的病理产物和致病因素,中医所说的"风痰""顽痰""痰核""痰浊"皆属此类.
根据现代研究认为其与脂质代谢紊乱,内分泌失调有关.
在脑病、心病(卒中、神志病、冠心病)发病中,其为常见因素.痰浊的临床特征主要为形肥、舌胖、苔腻、吐涎、恶心、眩晕、脉弦滑等.因浊有寒热之分兼风、兼瘀、兼腑实之异,所以用药亦当加以区别.
临床体会:痰浊和瘀血是孪生兄弟,两者密切相关.痰浊内阻,可导致瘀血内停;瘀血内停,又可诱发痰浊复生.
所以用药多化痰与活血并用,两者有相辅相成之效.具体药物如前述,不再赘述.
【张琪地黄饮子加减的配方组成】在本病的恢复期及后遗症期,常用地黄饮子加减治之.
《内经》谓:"丈夫…五八肾气衰""女子七…天癸竭",本病多发于40岁以后,故常有肾气虚衰征象.
肾中寓有真阴、真阳.阴阳互根,肾阴亏虚,久必损及肾阳,阴阳两亏,虚阳浮越,卒中因发.阴亏火旺,灼津为痰,或阳虚不能化水,聚湿为痰.故肾虚与痰浊亦多并存.
采用地黄饮子,补肾与化痰并用,正合此病机.此方之妙在于阴阳并调,用肉桂、附子于补肾阴之中温补肾阳,引火归原,使虚阳纳于肾中.但用量不宜过大,大则动阴.又不可不用,去之则其效较差.虚、痰皆可致瘀,故又可加少量活血药以化瘀通络.
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