路志正茯苓四逆汤的配方组成
【配方组成】茯苓30g,党参15g,制附子6g(先煎),干姜、炙甘草各3g.
【作用与功效】温阳救逆.
【适应证】慢性肾炎,尿毒症.
【路氏临证心得】曾治丁某,女,41岁,已婚,工人,
1984年11月29日入院.主诉腰痛、浮肿10年,呕吐8个月,加重1个月入院.症见面色无华,软弱无力,动即喘咳,暮寒夜热,下肢肿胀,呕吐频作,手足逆冷,身冷添衣不减,下利日10余行(常服大黄煎剂),舌淡胖、苔薄黄微腻,脉沉细无力.诊断:慢性肾炎尿毒症期.12月22日因肺部感染下病危通知.23日临睡前,突然胸闷憋气,心悸加重,张口抬肩,翕胸撷肚,气喘欲窒,语言困难,烦躁不安,面色惊恐,神志恍惚,舌淡润苔薄,脉细数.中医诊断:虚损(阴阳两亏),呕吐(秽浊中阻).证属阴寒内盛,浊气上冲(重证).治以温阳救逆.头煎服后,喘闷递减,安然入睡.患者长期服用大黄泻剂,呕、利频作,脏腑败馁,已成虚损痼疾,所以肺受外邪侵袭,病即告危.呕、利、水肿为脾阳欲绝;息促、张口抬肩为肾阳衰微,纳气无权.经用本方,化裁10剂而起,又经调理出院.
【解读赏析】四逆汤,方出自《伤寒论》,是治疗少阴寒化证的代表方.由其派生的白通汤、白通加猪胆汁汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤等,为中医治疗心肾虚,脾肾阳虚,真寒假热证的系列要方.四逆汤组方精妙,法度严谨,药少专宏,为历代医家所推崇.随着临床的发展和用方经验的积累,该方已被广泛于临床各科,成为现代古方新用的重要方剂之一.
古代四逆汤使用涉及病名大致有60余种.张仲景《伤寒论》主要用于伤寒、霍乱、泄泻,也是后世历代运用四逆汤的主流病种.四逆汤主治疾病种类在唐代开始有所拓展,涉及内、外、妇、儿等多科病种.唐朝最早运用四逆汤味来治疗脚气、三痹、腰痛、寒疝、产后病、小儿病、外科痈疽.
唐降至明,元朝外,各朝治疗病种不断增加.清朝涉及四逆汤运用的文献条文虽较多,但是病名范围反有缩减,趋于比较有限的几个病种.在出现频次稍高的15种证候中,频率大于5%的仅有6种,依次是脾胃阳虚、脾肾阳虚、阴毒、少阴病证、阳脱、真寒假热.
四逆汤主治阴证,其脏腑定位主要在脾、胃、肾,尤以肾阳虚证最多见,本方还可用于寒湿阴证.从历代证候分布来看,宋朝证候以脾肾两脏阳虚较多,明朝四逆汤所用于寒湿病证较多.清朝多用于肾阳虚的相关证候,尤其是多用于真阳衰竭之戴阳证.
实际上,四逆汤所涉及大概有158个症状,其中出现频率较高的前10个症状依次是:手足厥冷、汗多、泄泻、腹痛、下利清谷、上吐下利、心烦、恶寒、干呕、恶心,进一步归并为手足厥冷、恶寒、汗多、腹痛、吐利五大症,反映出四逆汤证的核心证候.四逆汤运用涉及症状出现率较高的还有胸闷,便下脓血,喘息和咳嗽症,涉及胸阳不振,寒伤肠络,肾不纳气和寒饮犯肺等病机,是源于《伤寒论》主治的发展.
【路志正茯苓四逆汤的配方组成】《伤寒杂病论》的条文数次出现的"手足厥冷、泄泻、汗多、下利清谷"一直在之后的不同朝代中多次出现.魏晋补充了"胸闷";唐代出现了"便下脓血、痈肿、喘息、头目眩晕、小便频数、腰痛、不孕不育、脚弱、咳嗽、咳唾痰涎、气逆冲胸、疝痛、舌痿、身热日久、小便余沥、阴部湿痒",其中"便下脓血"多为后世沿用;宋代最先用于"小便不禁""下肢浮肿";元代用于"耳鸣或耳聋";明代始用于"吐血";清朝首用于"暴盲".虽然历代该方治症不断扩展,但清代运用该方其涉症范围更加接近《伤寒杂病论》原方所主的症状范围.
《伤寒杂病论》条文涉及5种脉象,未涉及舌象.古代历朝四逆汤运用涉及舌象仅8条,主见舌苔黑润;涉及脉象达26种之多,其中脉微欲绝、脉象微弱、无脉总属于微弱之脉,占总体脉象出现率的61%.除微弱脉象外,也多兼沉、细、迟等;间有涉及弦脉和浮脉.
有人研究四逆汤的功效表述,其条文有40条,集中反映了该方温补、破阴及回阳的基本作用同时提示所主病证的病机以肾、心、脾、胃为主要脏腑定位.古代四逆汤变化运用涉及药味共计162种,涉及20类药物,其中以与温补药配伍最为多见.四逆汤原方配伍在东汉用生附子、干姜,晋唐以降至明则倾向于炮附子替用生附子,干姜与炮干姜互用,但至清朝则有回归之早期的主用生附子和干姜的倾向.历朝四逆汤中均用炙甘草.
在四逆汤的组方配伍中,其附子用量范围0.4~224g;干姜用量范围在0.4~300g;甘草用量范围在0.2~300g.附子较多的用量为37g,其次为15~19g;干姜较多的用量为19g,其次为37g;甘草较多的用量为19g,其次为37g和75g.选择附子、干姜、炙甘草三味较高的频次中的用量,其之间的配比分别有37:19:19(2:1:1);5:37:37(1:2.5:
2.5);19:56:275(1:3:4)三种基本类型.较高的使用
频次中,当附子、干姜、炙甘草各自超大用量时,其配伍比例有112:16:28、1:112:7和75:75:112几种形式.反映了四逆汤原方中三味药均有可能被重用,但当重用方中某一味药,特别是附子或干姜时,其他药味配伍用量则需相对减少的规律.
四逆汤运用中涉及加味出现频次较高的10味:人参、白术、肉桂、茯苓、半夏、当归、陈皮、厚朴、芍药、细辛,归属健脾益气、温里散寒、益阴养血、理气化痰四类.健脾益气多配伍人参、白术、茯苓;温阳散寒多配伍肉桂、细辛、蜀椒、吴茱萸;益阴养血多和当归、芍药配伍;理气化痰药多用半夏、陈皮.
唐朝多用蜀椒,之后常用肉桂,常配半夏、陈皮;清朝不用细辛;偶用吴茱萸.四逆汤加味中除多与温热药配伍外,早在唐朝就出现与大黄、黄连等苦寒药的配伍.猪胆汁作为仲景四逆汤加味的反佐药法,历代均有出现,在清朝出现的最多.古代四逆汤运用涉及剂型共有5种,包括汤、散、蜜丸、糊丸、药酒.汤剂最为常用(74.5%),与阳衰阴盛之急重证相宜.丸、散剂出现频率接近,主用于脾胃虚寒等证.
清朝前几种剂型多有出现,但至清朝则主要是汤剂的运用.古代四逆汤在服用时间上以"不拘时候"和"食前服"的频次最高,绝大部分采用"温服"法,"冷服"法很少,并限于真寒假热、戴阳等证的治疗.古代文献中有关四逆汤服用禁忌的条文较少,主见于唐《外台秘要》和明《普济方》
中.所涉禁忌包括忌猪肉、羊肉、饧、海藻、菘菜、冷水、生葱、桃、李、雀肉、生冷、油腻、醋物、黏食、热面、鱼、鸡、生菜.
四逆汤运用的适应病证在历代均得到不同程度的扩展,涉及内、外、妇、儿等多科病种和病证.其中伤寒、霍乱、泄泻是古代运用四逆汤的主流病种;脾胃阳虚、脾肾阳虚、阴毒、少阴病证、阳脱、真寒假热是古代运用四逆汤的主要病证;手足厥冷、恶寒、汗多、腹痛、吐利、脉微弱六大症是古代四逆汤证的核心证候.
有学者指出,四逆汤功效集中于温补、破阴及回阳的三个方面,这一点,百岁名医,笔者业师刘绍武公认为,与其所主病证的阳气虚衰、阴盛阻隔、阳气脱散的基本病机相符,也体现了其效证的一致性.对四逆汤运用的病、证、症的演变追踪表明,唐降至明四逆汤涉及病名不断增加,至清朝病名范围反有缩减;最早的四逆汤原主病证一直为后世沿袭,宋朝证候以脾肾两脏阳虚较多,明朝多用于寒湿病证,清朝主要定位于肾阳虚的相关证候;四逆汤该方治症不断扩展,魏晋"胸闷",唐朝"便下脓血",宋朝"小便不禁""下肢浮肿",元朝"耳鸣或耳聋",明朝"吐血",清朝"暴盲"为历代治症扩展中的可圈可点.
四逆汤后世拓展创新主要基于在原方证病机上的延伸和由四逆汤所主病证在症状上的扩展.古代四逆汤运用的病、证、症范围自唐以降的拓展演变至清代的缩减提示方剂运用中由约至博,由博返约的不断探索创新与验证积淀的过程.
山西善用四逆汤的名医门纯德先生说,四逆汤原方配伍均用炙甘草,但围绕附子、干姜则经历了初用生附子、干姜→以炮附子替用生附子、干姜与炮干姜互用→主以生附子和干姜的倾向.这一往复回归现象除与主治病证至清朝的学术复古思潮外,也提示四逆汤原方主治与组方用药的经典性.
古代对四逆汤原方中附子、干姜、甘草选配剂量跨度很大,三味药均有可能被重用,但重用附子或干姜时,其他药味配伍用量则相对减少.这一现象提示一方面为近现代温补医家临床超量使用姜、附的事实提供了前人的经验依据,同时也提示临床附子与干姜在配伍上存在主次剂量配伍的不同模式.
四逆汤加味变化运用涉及药味较多,出现频率较高的可归属健脾益气、温里散寒、益阴养血、理气化痰四类,反映了历代医家围绕四逆汤主治病证,探索出的以温阳治法为核心,同时针对兼顾阳衰气虚、脏寒痼冷、阴血不足以及湿痰气滞等基本病机的加味规律.
四逆汤运用的主要剂型是汤剂,服法上以"不拘时候"和"食前服"最多,绝大部分采用"温服"法,与该方所主的阳衰阴盛之急重证、寒证及病位主涉少阴有关.茯苓四逆汤为益阴回阳之重剂,从组成看,由四逆汤加人参再加茯苓而成,其义在于:寓干姜附子汤之意,以破阴回阳,阳气得复,则阴霾四散;寓茯苓甘草汤之意,针对水饮为患,先治其水,不治厥而厥自回,不治喘而喘自安;重用茯苓在于养心宁神,降逆平冲,利水通阳.
张锡纯《医学衷中参西录》记载:"李姓女子,头目眩晕,心中怔忡,呕吐涎沫,有时觉气上冲,昏蒙不醒人事遂俾单用茯苓一两,煎汤服之,服后甫五分钟,病即减轻,旋即煎渣再服,益神清气爽,连服数剂,病即痊愈."可见重用茯苓对平冲降逆有独特的作用.
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