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桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤原文用法用量与原方组成注解

桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤
《金匮要略》
【原文用法与原方用量】气分 ， 心下坚 ， 大如盘 ， 边如旋杯[1] ， 水饮所作[2] ， 桂枝去芍药加麻辛附子汤主之 。(金匮水气：31)桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤方桂枝三两生姜三两甘草二两大枣十二枚麻黄二两细辛二两附子一枚(炮)上七味 ， 以水七升 ， 煮麻黄 ， 去上沫 ， 内诸药 ， 煮取二升 ， 分温三服 ， 当汗出 ， 如虫行皮中 ， 即愈 。
注释：
[1]心下坚 ， 大如盘 ， 边如旋杯：刘蔼韵《金匮要略译注》曰：“心下坚 ， 即心中坚硬；大如盘 ， 取义在大；边如旋杯 ， 取义在圆 。旋杯 ， 又称复杯 ， 在此形容心下坚而中高边低之状 。
[2]水饮所作：水饮结聚所致 。作 ， 起也 ， 即引起 。
【功效配伍】桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤温阳散饮 ， 通利气机 。方中用桂枝汤去芍药以振奋卫阳；用麻黄细辛附子汤以温里发表 。两方相合 ， 可通彻表里 ， 使阳气通行 ， 阴凝解散 ， 水饮自消 。上七味药 ， 先水煮麻黄 ， 去上沫 ， 后人诸药煎煮 ， 分三次温服 。服药后有汗出、虫行皮中状 ， 为服药有效之征 ， 病当愈 。
【方证论治辨析】桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤治水气之气分病 。症见心下痞坚 ， 大如盘 ， 边如旋杯或旋盘 。
本证为阳虚寒凝 ， 气机不通 ， 水饮寒气搏结于气分 。心下痞坚 ， 大如盘 ， 边如旋杯之症 ， 是既有水饮停留 ， 又有气机升降阻滞；既有阳气不通 ， 又有阴气不散 ， 乃阴阳失调 ， 寒气水饮凝结之甚也 。治用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤温发通达表里之阳 ， 使气机通畅 ， 阴阳协调 ， 则水饮下行 ， 心下痞坚自除 。即《金匮要略·水气病脉证并治》第30条所谓“阴阳相得 ， 其气乃行 ， 大气一转 ， 其气乃散”之理 。
【桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤原文用法用量与原方组成注解】【用方思路】桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤在里温脾肾之阳以行水饮 ， 在外调和营卫以散水饮 ， 故能通彻表里 ， 调畅气机 ， 通行阳气 ， 使气行水行 。此未用利水药则水能行 ， 未用行气药则气能通 ， 发人深思 。王渭川《金匮心释》云：“仲景治气 ， 不是直接助气 ， 而是以辛散甘温之药以行阳化气 ， 温煦营卫 ， 发散寒邪而使病愈 。”本方临床用于治疗急慢性肾炎、特发性水肿、肺心病、肝硬化腹水、风湿性关节炎等疾病 。
【医案举例】朱良春医案：曾治一妪 ， 61岁 。夙患肺源性心脏病 ， 3个月前 ， 因咳喘、心悸、腹水而住院治疗月余 ， 诸恙均已平复 。近因受寒、劳累 ， 诸恙复作 ， 咳喘较剧 ， 夜难平卧 ， 心下坚满 ， 按之如盘如杯 ， 腹大如鼓 ， 下肢浮肿 ， 小便量少 ， 面色灰滞 ， 舌质紫苔薄 ， 脉沉细 。此心阳不振 ， 大气不运 ， 水邪停聚不化之患 ， 予桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤原方 。连进5剂 ， 咳喘遂平 ， 心下坚满已软 ， 腹水稍退 ， 但下肢依然浮肿 ， 续予原方加黄芪、防己、椒目 ， 连进8剂 ， 腹水退净 ， 下肢浮肿亦消十之七八 ， 再以温阳益气、调补心肾之剂以善其后 。
水气病“气分证”并非一般寒邪凝聚 ， 气滞不通之候 ， 实因心阳式微 ， 心气内结 ， 在肺源性、风湿性心脏病发作期最易发生 。凡心阳不振引起的饮停心下(胃脘部) ， 用一般健胃消痞剂无效 ， 必须强心利水 ， 始可奏功 ， 而桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤主要作用即在于此 。这种审因论治的方法乃是仲景学说的特色之一[朱良春.对金匮两个方证之我见.江苏中医 ， 1982 ， 5：33.]

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