桂枝加附子汤的合方思路与技巧、医案验案
【应用导读】
心阳虚证以心悸，怔忡，头晕目眩，手足不温，自汗，舌质淡，苔薄白，脉沉弱为主 。
【方药解读】
桂枝加附子汤是辨治心阳虚证的重要代表方，由桂枝去皮、三两(9g)，芍药三两(9g)，甘草炙、二两(6g)，生姜切、三两(9g)，大枣擘、十二枚，附子炮、去皮、破八片、一枚(5g)所组成，以温补心阳为主 。
运用桂枝加附子汤，若是辨治心阳虚证，最好用桂枝加附子汤原方用量比例；若辨治以寒为主，可依病变酌情调整桂枝、附子用量；若辨治以气虚为主，可依病变酌情调整大枣、甘草用量；若是辨治夹阴血虚，可酌情调整芍药用量；若是辨治相兼杂病，合方运用则是最佳选择 。
1.药用个性
(1)桂枝味辛、甘，性温 。辛甘相济旨在益阳，甘温相济旨在化气 。
(2)附子味辛、甘，性热 。辛热相济旨在壮阳，甘热相济旨在化阳 。
(3)生姜味辛，性温 。辛温相济旨在通阳散寒 。
(4)芍药味苦、酸，性寒 。苦酸寒相济旨在补血化阴制阳化燥 。
(5)大枣味甘、性温 。甘温相济旨在益气化阳 。
(6)甘草味甘、性平 。甘平旨在益气和中 。
2.药用配伍
(1)桂枝与附子、生姜：辛热相济旨在通阳，辛甘相济旨在补阳 。
(2)芍药与桂枝、附子、生姜：辛酸相济旨在化阴，甘酸相济旨在敛阴；辛苦相济旨在行散降泄；又，寒制温不燥，热制寒不凝 。
(3)大枣与甘草：两甘相济旨在补益 。
(4)大枣、甘草与附子、桂枝：辛甘相济旨在益气化阳补阳 。
【桂枝加附子汤合方辨治脏腑兼证】
1.心阳虚证与脾胃病证病人既有急、慢性心胸疾病，又有急、慢性脾胃疾病，根据病变证机及病证表现仅治心胸疾病或脾胃疾病都有其局限性，对此只有相互兼治才是最佳选择 。
【桂枝加附子汤的合方思路与技巧、医案验案】(1)心阳虚证与脾胃虚寒证：病变及症状表现是心阳虚证伴有脾胃虚寒证如脘腹疼痛，不思饮食，喜温怕冷，舌质淡，苔薄白 。对此既要治心阳虚证又要治脾胃虚寒证，可选用理中丸与桂枝加附子汤合方，方以理中丸温补脾胃，以桂枝加附子汤温补心阳 。合方组成：人参9g，白术9g，干姜9g，桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大枣12枚，附子5g，炙甘草9g 。
(2)心阳虚证与脾胃气阴两虚证：病变及症状表现是心阳虚证伴有脾胃气阴两虚证如胃痛，不思饮食，倦怠乏力，口干咽燥，五心烦热 。对此既要治心阳虚证又要治脾胃气阴两虚证，可选用麦门冬汤与桂枝加附子汤合方，方以麦门冬汤益气养阴，以桂枝加附子汤温补心阳 。
合方组成：麦冬168g，半夏24g，人参9g，粳米9g，大枣12枚，桂枝9g，白芍9g，生姜9g，附子5g，炙甘草6g 。
(3)心阳虚证与脾胃气虚证：病变及症状表现是心阳虚证伴有脾胃气虚证如胃痛，不思饮食，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白 。对此既要治心阳虚证又要治脾胃气虚证，可选用黄芪建中汤与桂枝加附子汤合方，方以黄芪建中汤补益脾胃，以桂枝加附子汤温补心阳 。
合方组成：桂枝9g，白芍18g，生姜9g，大枣12枚，胶饴70ml，黄芪5g，附子5g，炙甘草9g 。
(4)心阳虚证与脾胃瘀血证：病变及症状表现是心阳虚证伴有脾胃瘀血证如胃痛如针，夜间痛甚，舌质黯，脉涩 。对此既要治心阳虚证又要治脾胃瘀血证，可选用桂枝茯苓丸与桂枝加附子汤合方，方以桂枝茯苓丸活血化瘀，以桂枝加附子汤温补心阳 。
合方组成：桂枝12g，桃仁12g，白芍12g，茯苓12g，牡丹皮12g，生姜9g，大枣12枚，附子5g，炙甘草9g 。
2.心阳虚证与肺病证病人既有急、慢性心胸疾病，又有急、慢性肺系疾病，根据病变证机及病证表现仅治心胸疾病或肺系疾病都有其局限性，对此只有相互兼治才是最佳选择 。
(1)心阳虚证与风寒犯肺证：病变及症状表现是心阳虚证伴有风寒犯肺证如发热，恶寒，咳嗽、或气喘，口淡不渴，舌质淡，苔薄白 。对此既要治心阳虚证又要治风寒犯肺证，可选用麻黄汤与桂枝加附子汤合方，方以麻黄汤宣肺散寒，以桂枝加附子汤温补心阳 。
合方组成：麻黄9g，桂枝9g，杏仁12g，大枣12枚，白芍9g，生姜9g，附子5g，炙甘草6g 。
(2)心阳虚证与风热犯肺证：病变及症状表现是心阳虚证伴有风热犯肺证如咳嗽、或气喘，口渴，舌质红，苔薄黄 。对此既要治心阳虚证又要治风热犯肺证，可选用麻杏石甘汤与桂枝加附子汤合方，方以麻杏石甘汤宣肺清热，以桂枝加附子汤温补心阳 。合方组成：麻黄12g，杏仁9g，石膏24g，桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大枣12枚，附子5g，炙甘草6g 。
(3)心阳虚证与痰湿蕴肺证：病变及症状表现是心阳虚证伴有痰湿蕴肺证如咳嗽，或气喘，痰多色白，胸闷，舌质淡，苔白腻 。对此既要治心阳虚证又要治痰湿蕴肺证，可选用半夏厚朴汤与桂枝加附子汤合方，方以半夏厚朴汤理肺化痰，以桂枝加附子汤温补心阳 。
合方组成：半夏24g，厚朴9g，茯苓12g，生姜15g，干紫苏叶6g，桂枝9g，白芍9g，大枣12枚，附子5g，炙甘草6g 。
3.心阳虚证与心病证慢性心胸疾病在其病变过程中有时出现错综复杂的病证表现，尤其是病变证机涉及多个方面，对此治疗仅局限于任何一个方面，都不能取得最佳治疗效果 。
(1)心阳虚证与心气郁证：病变及症状表现是心阳虚证伴有心气郁证如心中痞，胸闷，胸满，胸胁窜痛，心胸引痛 。对此既要治心阳虚证又要治心气郁证，可选用枳实薤白桂枝汤与桂枝加附子汤合方，方以枳实薤白桂枝汤行气解郁通阳，以桂枝加附子汤温补心阳 。
合方组成：枳实4g，厚朴12g，薤白24g，全瓜蒌15g，桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大枣12枚，附子5g，炙甘草6g 。
(2)心阳虚证与心热证：病变及症状表现是心阳虚证伴有心热证如心悸，心胸烦热，失眠 。对此既要治心阳虚证又要治心热证，可选用栀子豉汤与桂枝加附子汤合方，方以栀子豉汤清泻心热，以桂枝加附子汤温补心阳 。
合方组成：栀子14g，淡豆豉10g，桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大枣12枚，附子5g，炙甘草6g 。
(3)心阳虚证与瘀热阻心证：病变及症状表现是心阳虚证伴有瘀热阻心证如心痛如针，固定不移，夜间痛甚，舌质黯红，脉涩 。对此既要治心阳虚证又要治瘀热阻心证，可选用下瘀血汤与桂枝加附子汤合方，方以下瘀血汤泻下瘀热，以桂枝加附子汤温补心阳 。
合方组成：大黄6g，桃仁4g，鏖虫10g，桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大枣12枚，附子5g，炙甘草6g 。
【验案体会】
1.病毒性心肌炎
仝某，女，34岁，巩义人，有3年病毒性心肌炎病史，近因同事介绍前来诊治 。刻诊：心痛，因劳累及受凉加重，手足不温，心胸烦热，面色红赤，口渴欲饮水，舌质黯红，苔薄黄，脉浮弱 。辨为心阳虚证与邪热盛实证，治当温补心阳，清泻实热，给予桂枝加附子汤与白虎汤合方 。方取桂枝10g，白芍10g，生姜10g，附子5g，红参10g，五灵脂10g，生地黄15g，大枣12枚，石膏48g，知母18g，粳米18g，炙甘草6g 。12剂 。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液 。每日1剂，分3服；二诊：心痛程度减轻次数减少，以前方12剂；三诊：心痛又有好转，以前方12剂；四诊：面色红赤基本消除，大便略溏，减石膏为40g，以前方12剂；五诊：诸症基本解除，以前方12剂；六诊：为了巩固疗效，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日3次，治疗3个月 。随访1年，一切正常 。
用方体会：根据心痛，劳累加重辨为气虚，再根据心痛，受凉加重辨为阳虚，因口渴欲饮水、舌质红辨为邪热，以此辨为心阳虚证与邪热盛实证；方以桂枝加附子汤温补心阳，以白虎汤清泻盛热，加红参补益心气，生地黄清热凉血，五灵脂活血止痛；方药相互为用，以奏其效 。
2.肥厚性心肌病
顾某，女，43岁，郑州人，有5年肥厚性心肌病病史，近因病证加重前来诊治 。刻诊：心痛如刺，呼吸困难，夜间及受凉加重，头晕目眩，时有晕厥，心悸，劳累加重，咽中似有痰阻，舌质黯夹瘀紫，苔薄白，脉沉弱涩，辨为心阳虚证与瘀血证，治当温补心阳，活血化瘀，给予桂枝加附子汤与桂枝茯苓丸合方加味 。方取桂枝12g，白芍12g，大枣12枚，生姜10g，附子5g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g，红参10g，五灵脂10g，姜半夏12g，炙甘草6g 。6剂 。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液 。每日1剂，每天分3服；二诊：心痛减轻，以前方6剂；三诊：呼吸困难好转，以前方6剂；四诊：咽中似有痰阻缓解，以前方6剂；五诊：心痛止，以前方6剂；六诊：病症缓解，以前方治疗100余剂；之后，以前方每2天1剂，以巩固治疗效果 。随访5年，病证得到有效控制，未有明显不适 。
用方体会：根据心痛、脉沉涩辨为瘀血，再根据呼吸困难、受凉加重辨为阳虚，依心悸、劳累加重辨为气虚，又依咽中似有痰阻辨为夹痰，以此辨为心阳虚证与瘀血证；方以桂枝加附子汤温补心阳，以桂枝茯苓丸活血化瘀，加红参补益心气，五灵脂活血止痛，姜半夏燥湿化痰 。方药相互为用，以奏其效 。
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