枳实薤白桂枝汤的合方思路与技巧、医案验案
【应用导读】
心气郁证以心中痞 ， 胸闷 ， 心胸窒塞 ， 或心胸引痛 ， 或胸胁引痛 ， 或胁下逆抢心 ， 舌质淡 ， 苔腻为主 。
【方药解读】
枳实薤白桂枝汤是辨治心气郁证的基础代表方 ， 由枳实四枚(4g) ， 厚朴四两(12g) ， 薤白半斤(24g) ， 桂枝一两(3g) ， 全瓜蒌捣一枚(15g)所组成 ， 以宽胸行气涤痰为主 。
运用枳实薤白桂枝汤 ， 若是辨治心气郁证 ， 最好用枳实薤白桂枝汤原方用量比例；若辨治以气郁为主 ， 可依病变酌情调整枳实、厚朴、薤白用量；若辨治以痰为主 ， 可依病变酌情调整全瓜蒌用量；若辨治以阳郁为主 ， 可酌情调整桂枝用量；若是辨治相兼杂病 ， 合方运用则是最佳选择 。
1.药用个性
(1)枳实味苦、辛 ， 性寒；以苦为主 ， 辛为次 。入心旨在降浊行气 ， 兼以清解 。
(2)厚朴味苦、辛 ， 性温；以苦为主 ， 辛为次 。入心旨在降逆下气 ， 兼以温通 。
(3)薤白味辛、苦、性温 ， 以辛为主 ， 苦为次 。人心旨在宽胸行气 ， 兼以通阳 。
(4)全瓜蒌味苦、甘 ， 性寒 ， 以苦为主 ， 甘为次 。入心旨在开胸涤痰 ， 兼以清化 。
(5)桂枝味辛、甘 ， 性温 ， 以辛为主 ， 甘为次 。人心旨在通阳化气 ， 兼以散瘀 。
2.药用配伍
(1)枳实与厚朴：两辛相济旨在行气 ， 两苦相济旨在降气 ， 辛苦相济旨在升清降浊 ， 寒温相济旨在阴平阳秘 。
(2)薤白与全瓜蒌：辛开苦降 ， 清气得升 ， 浊气得降 ， 阳化痰去；寒温相济旨在燮心之阴阳 。
(3)桂枝与枳实、厚朴：辛苦相济旨在行散通阳散瘀 。
(4)桂枝与薤白、全瓜蒌：辛苦旨在行散降泄 ， 甘苦旨在补益通降 。
【枳实薤白桂枝汤与基础方合方辨治思路】
1.枳实薤白桂枝汤与四逆散合方急、慢性心胸疾病既有心气郁证的表现 ， 又有气机郁滞 ， 对此既要治心气郁证又要治气郁证 ， 可选用枳实薤白桂枝汤与四逆散合方 ， 方以枳实薤白桂枝汤辨治心气郁证 ， 以四逆散辨治气郁证 。
合方组成：厚朴12g ， 薤白24g ， 全瓜蒌15g ， 桂枝3g ， 柴胡12g ， 枳实12g ， 白芍12g ， 炙甘草12g 。
2.枳实薤白桂枝汤与桂枝茯苓丸急、慢性心胸疾病既有心气郁证的表现 ， 又有瘀血阻滞 ， 对此既要治心气郁证又要治瘀血证 ， 可选用枳实薤白桂枝汤与桂枝茯苓丸合方 ， 方以枳实薤白桂枝汤辨治心气郁证 ， 以桂枝茯苓丸辨治瘀血证 。
合方组成：枳实4g ， 厚朴12g ， 薤白24g ， 全瓜蒌15g ， 桂枝12g ， 白芍12g ， 桃仁12g ， 茯苓12g ， 牡丹皮12g 。
3.枳实薤白桂枝汤与小陷胸汤急、慢性心胸疾病既有心气郁证的表现 ， 又有痰热 ， 对此既要治心气郁证又要治痰热证 ， 可选用枳实薤白桂枝汤与小陷胸汤合方 ， 方以枳实薤白桂枝汤辨治心气郁证 ， 以小陷胸汤辨治痰热证 。
合方组成：枳实4g ， 厚朴12g ， 薤白24g ， 桂枝3g ， 黄连3g ， 半夏12g ， 全瓜蒌30g 。
4.枳实薤白桂枝汤与赤丸急、慢性心胸疾病既有心气郁证的表现 ， 又有寒痰 ， 对此既要治心气郁证又要治寒痰证 ， 可选用枳实薤白桂枝汤与赤丸合方 ， 方以枳实薤白桂枝汤辨治心气郁证 ， 以赤丸辨治寒痰证 。
合方组成：枳实4g ， 厚朴12g ， 薤白24g ， 全瓜蒌15g ， 桂枝3g ， 半夏12g ， 茯苓12g ， 乌头6g ， 细辛3g 。
5.枳实薤白桂枝汤与栀子柏皮汤急、慢性心胸疾病既有心气郁证的表现 ， 又有湿热 ， 对此既要治心气郁证又要治湿热证 ， 可选用枳实薤白桂枝汤与栀子柏皮汤合方 ， 方以枳实薤白桂枝汤辨治心气郁证 ， 以栀子柏皮汤辨治湿热证 。
合方组成：枳实4g ， 厚朴12g ， 薤白24g ， 全瓜蒌15g ， 桂枝3g ， 炙甘草6g ， 栀子15g ， 黄柏6g 。
6.枳实薤白桂枝汤与甘姜苓术汤急、慢性心胸疾病既有心气郁证的表现 ， 又有寒湿 ， 对此既要治心气郁证又要治寒湿证 ， 可选用枳实薤白桂枝汤与甘姜苓术汤合方 ， 方以枳实薤白桂枝汤辨治心气郁证 ， 以甘姜苓术汤辨治寒湿证 。
合方组成：枳实4g ， 厚朴12g ， 薤白24g ， 全瓜蒌15g ， 桂枝3g ， 白术9g ， 干姜9g ， 茯苓12g ， 炙甘草6g 。
7.枳实薤白桂枝汤与当归四逆汤急、慢性心胸疾病既有心气郁证的表现 ， 又有血虚阳虚证 ， 对此既要治心气郁证又要治血虚阳虚证 ， 可选用枳实薤白桂枝汤与当归四逆汤合方 ， 方以枳实薤白桂枝汤辨治心气郁证 ， 以当归四逆汤辨治血虚阳虚证 。
合方组成：枳实4g ， 厚朴12g ， 薤白24g ， 全瓜蒌15g ， 炙甘草9g ， 桂枝9g ， 白芍9g ， 当归9g ， 细辛9g ， 大枣25枚 ， 通草6g 。
8.枳实薤白桂枝汤与四逆汤急、慢性心胸疾病既有心气郁证的表现 ， 又有阳虚证 ， 对此既要治心气郁证又要治阳虚证 ， 可选用枳实薤白桂枝汤与四逆汤合方 ， 方以枳实薤白桂枝汤辨治心气郁证 ， 以四逆汤辨治阳虚证 。
合方组成：枳实4g ， 厚朴12g ， 薤白24g ， 全瓜蒌15g ， 桂枝3g ， 干姜5g ， 炙甘草6g ， 生附子5g 。
9.枳实薤白桂枝汤与百合地黄汤急、慢性心胸疾病既有心气郁证的表现 ， 又有阴虚证 ， 对此既要治心气郁证又要治阴虚证 ， 可选用枳实薤白桂枝汤与百合地黄汤合方 ， 方以枳实薤白桂枝汤辨治心气郁证 ， 以百合地黄汤辨治阴虚证 。
合方组成：枳实4g ， 厚朴12g ， 薤白24g ， 全瓜蒌15g ， 桂枝3g ， 百合14g ， 生地黄50g 。
10.枳实薤白桂枝汤与白虎汤急、慢性心胸疾病既有心气郁证的表现 ， 又有邪热盛实证 ， 对此既要治心气郁证又要治邪热盛实证 ， 可选用枳实薤白桂汤与白虎汤合方 ， 方以枳实薤白桂枝汤辨治心气郁证 ， 以白虎汤辨治邪热盛实证 。
合方组成：枳实4g ， 厚朴12g ， 薤白24g ， 全瓜蒌15g ， 桂枝3g ， 石膏48g ， 知母18g ， 粳米18g ， 炙甘草6g 。
11.枳实薤白桂枝汤与大承气汤急、慢性心胸疾病既有心气郁证的表现 ， 又有热结证 ， 对此既要治心气郁证又要治热结证 ， 可选用枳实薤白桂枝汤与大承气汤合方 ， 方以枳实薤白桂枝汤辨治心气郁证 ， 以大承气汤辨治热结证 。
合方组成：薤白24g ， 全瓜蒌15g ， 桂枝3g ， 大黄12g ， 芒硝9g ， 枳实5g ， 厚朴24g 。
12.枳实薤白桂枝汤与大黄附子汤急、慢性心胸疾病既有心气郁证的表现 ， 又有寒结证 ， 对此既要治心气郁证又要治寒结证 ， 可选用枳实薤白桂枝汤与大黄附子汤合方 ， 方以枳实薤白桂枝汤辨治心气郁证 ， 以大黄附子汤辨治寒结证 。
合方组成：枳实4g ， 厚朴12g ， 薤白24g ， 全瓜蒌15g ， 桂枝3g ， 大黄9g ， 附子15g ， 细辛6g 。
13.枳实薤白桂枝汤与麻黄汤急、慢性心胸疾病既有心气郁证的表现 ， 又有太阳伤寒证 ， 对此既要治心气郁证又要治太阳伤寒证 ， 可选用枳实薤白桂枝汤与麻黄汤合方 ， 方以枳实薤白桂枝汤辨治心气郁证 ， 以麻黄汤辨治太阳伤寒证 。
合方组成：枳实4g ， 厚朴12g ， 薤白24g ， 全瓜蒌15g ， 桂枝6g ， 甘草3g ， 麻黄9g ， 杏仁12g 。
14.枳实薤白桂枝汤与桂枝汤急、慢性心胸疾病既有心气郁证的表现 ， 又有太阳中风证 ， 对此既要治心气郁证又要治太阳中风证 ， 可选用枳实薤白桂枝汤与桂枝汤合方 ， 方以枳实薤白桂枝汤辨治心气郁证 ， 以桂枝汤辨治太阳中风证 。
合方组成：枳实4g ， 厚朴12g ， 薤白24g ， 全瓜蒌15g ， 炙甘草6g ， 白芍9g ， 桂枝9g ， 生姜9g ， 大枣12枚 。
【枳实薤白桂枝汤合方辨治脏腑兼证】
1.心气郁证与心病证慢性心胸疾病在其病变过程中有时出现错综复杂的病证表现 ， 尤其是病变证机涉及多个方面 ， 对此治疗仅局限于任何一个方面 ， 都不能取得最佳治疗效果 。
(1)心气郁证与心热证：病变及症状表现是心气郁证伴有心热证如心烦 ， 或心痛 ， 失眠 ， 舌质红 ， 苔薄黄 。对此既要治心气郁证又要治心热证 ， 可选用栀子豉汤与枳实薤白桂枝汤合方 ， 方以栀子豉汤清泻心热 ， 以枳实薤白桂枝汤宽胸行气涤痰 。
合方组成：栀子14g ， 香豆豉10g ， 枳实4g ， 厚朴12g ， 薤白24g ， 全瓜蒌15g ， 桂枝3g 。
(2)心气郁证与心阳虚证：病变及症状表现是心气郁证伴有心阳虚证如心悸 ， 或心痛 ， 倦怠乏力 ， 舌质淡 ， 苔薄白 ， 脉弱 。对此既要治心气郁证又要治心阳虚证 ， 可选用桂枝加附子汤与枳实薤白桂枝汤合方 ， 方以桂枝加附子汤温补心阳 ， 以枳实薤白桂枝汤宽胸行气涤痰 。
合方组成：桂枝9g ， 白芍9g ， 生姜9g ， 附子5g ， 大枣12枚 ， 炙甘草6g ， 枳实4g ， 厚朴12g ， 薤白24g ， 全瓜蒌15g 。
(3)心气郁证与心血虚证：病变及症状表现是心气郁证伴有血虚证如心悸 ， 失眠 ， 多梦 ， 健忘 ， 舌质淡 ， 苔薄白 ， 脉弱 。对此既要治心气郁证又要治心血虚证 ， 可选用酸枣仁汤与枳实薤白桂枝汤合方 ， 方以酸枣仁汤养血安神 ， 以枳实薤白桂枝汤宽胸行气涤痰 。
合方组成：酸枣仁48g ， 知母6g ， 茯苓6g ， 川芎6g ， 炙甘草3g ， 枳实4g ， 厚朴12g ， 薤白24g ， 全瓜蒌15g ， 桂枝3g 。
(4)心气郁证与心阴虚证：病变及症状表现是心气郁证伴有心阴虚证如心烦 ， 潮热 ， 盗汗 ， 舌红少苔 ， 脉细数 。对此既要治心气郁证又要治心阴虚证 ， 可选用百合地黄汤和芍药甘草汤与枳实薤白桂枝汤合方 ， 百合地黄汤和芍药甘草汤合方滋补心阴 ， 以枳实薤白桂枝汤宽胸行气涤痰 。
合方组成：百合14g ， 生地黄50g ， 白芍12g ， 炙甘草12g ， 枳实4g ， 厚朴12g ， 薤白24g ， 全瓜蒌15g ， 桂枝3g 。
2.心气郁证与肺病证病人既有急、慢性心胸疾病 ， 又有急、慢性肺系疾病 ， 根据病变证机及病证表现仅治心胸疾病或肺系疾病都有其局限性 ， 对此只有相互兼治才是最佳选择 。
(1)心气郁证与肺热证：病变及症状表现是心气郁证伴有肺热证如咳嗽 ， 或气喘 ， 咳痰色黄 ， 咳痰不利 ， 舌质红 ， 苔薄黄 。对此既要治心气郁证又要治肺热证 ， 可选用泽漆汤与枳实薤白桂枝汤合方 ， 方以泽漆汤是清泻肺热 ， 以枳实薤白桂枝汤宽胸行气涤痰 。
合方组成：半夏12g ， 紫参15g ， 泽漆150g ， 生姜15g ， 白前15g ， 甘草、黄芩、人参、桂枝各9g ， 枳实4g ， 厚朴12g ， 薤白24g ， 全瓜蒌15g 。
(2)心气郁证与肺寒证：病变及症状表现是心气郁证伴有肺寒证的基本表现是咳嗽 ， 或气喘 ， 咳痰色黄 ， 咳痰不利 ， 舌质红 ， 苔薄黄 。对此既要治心气郁证又要治肺寒证 ， 可选用小青龙汤与枳实薤白桂枝汤合方 ， 方以小青龙汤温肺散寒 ， 以枳实薤白桂枝汤宽胸行气涤痰 。
合方组成：桂枝9g ， 白芍18g ， 干姜9g ， 麻黄9g ， 细辛9g ， 半夏12g ， 五味子12g ， 炙甘草9g ， 枳实4g ， 厚朴12g ， 薤白24g ， 全瓜蒌15g 。
(3)心气郁证与肺阴虚证：病变及症状表现是心气郁证伴有肺阴虚证如咳嗽 ， 或气喘 ， 痰少而黏 ， 咳之不爽 ， 盗汗 ， 潮热 ， 舌质红 ， 少苔 ， 脉细 。对此既要治心气郁证又要治肺阴虚证 ， 可选用百合知母汤和百合地黄汤与枳实薤白桂枝汤合方 ， 方以百合知母汤和百合地黄汤益阴清热 ， 以枳实薤白桂枝汤宽胸行气涤痰 。
合方组成：百合14g ， 知母9g ， 生地黄50g ， 枳实4g ， 厚朴12g ， 薤白24g ， 全瓜蒌15g ， 桂枝3g 。
(4)心气郁证与肺气虚证：病变及症状表现是心气郁证伴有肺气虚证如咳嗽 ， 动则气喘加剧 ， 面色萎黄 ， 倦怠乏力 ， 舌质淡 ， 苔薄白 ， 脉虚弱 。对此既要治心气郁证又要治肺气虚证 ， 可选用桂枝加厚朴杏仁汤和苓桂术甘汤与枳实薤白桂枝汤合方 ， 方以桂枝加厚朴杏仁汤和苓桂术甘汤合方补益宣降肺气 ， 以枳实薤白桂枝汤宽胸行气涤痰 。
合方组成：桂枝9g ， 炙甘草6g ， 生姜9g ， 白芍9g ， 大枣12枚 ， 杏仁10g ， 茯苓12g ， 白术6g ， 枳实4g ， 厚朴12g ， 薤白24g ， 全瓜蒌15g 。
(5)心气郁证与肺气阴两虚证：病变及症状表现是心气郁证伴有肺气阴两虚证如咳嗽 ， 动则气喘加剧 ， 面色萎黄 ， 倦怠乏力 ， 潮热 ， 盗汗 ， 五心烦热 ， 舌红少苔 ， 脉虚弱 。对此既要治心气郁证又要治肺气阴两虚证 ， 可选用麦门冬汤与枳实薤白桂枝汤合方 ， 方以麦门冬汤益气养阴 ， 以枳实薤白桂枝汤宽胸行气涤痰 。
合方组成：麦冬168g ， 半夏24g ， 人参9g ， 粳米9g ， 大枣12枚 ， 炙甘草6g ， 枳实4g ， 厚朴12g ， 薤白24g ， 全瓜蒌15g ， 桂枝3g 。
【验案体会】
1.心律失常 ， 房室传导阻滞
卢某 ， 男 ， 67岁 ， 郑州人 。有多年心律失常、房室传导阻滞病史 ， 近因病证加重前来诊治 。刻诊：心悸 ， 心胸引痛 ， 胸闷 ， 胸中有压迫感 ， 因受凉或情绪异常加重或诱发 ， 手足不温 ， 咽中如有痰阻 ， 舌质淡 ， 苔白腻 ， 脉沉弱 。辨为心气郁证与阳虚证 ， 治当行气解郁 ， 温补心阳 ， 给予枳实薤白桂枝汤与四逆汤合方加味 。方取枳实4g ， 厚朴12g ， 薤白24g ， 全瓜蒌15g ， 桂枝3g ， 干姜5g ， 生川乌5g ， 生半夏12g ， 红参10g ， 白术10g ， 炙甘草6g 。6剂 。第1次煎35分钟 ， 第2次煎30分钟 ， 合并药液 。每日1剂 ， 分3服；二诊：心痛略有减轻 ， 以前方6剂；三诊：胸闷好转 ， 以前方6剂；四诊：咽中痰阻减轻 ， 以前方6剂；五诊：心胸引痛止 ， 以前方6剂；六诊：诸症基本消除 ， 以前方6剂；之后 ， 以前方变汤剂为散剂 ， 每次6g ， 每日3次 ， 治疗1年 。随访2年 ， 一切尚好 。
用方体会：根据心胸引痛、依情绪异常加重辨为气郁 ， 再根据心痛因受凉加重辨为阳虚 ， 又依咽中如有痰阻、苔白腻辨为阳虚生痰 ， 以此辨为心气郁证与阳虚证；方以枳实薤白桂枝汤行气解郁 ， 以四逆汤温阳散寒 ， 加生半夏燥湿化痰利咽 ， 红参、白术健脾益气助阳 。方药相互为用 ， 以奏其效 。
2.间质性肺疾病、肺源性心脏病
唐某 ， 男 ， 72岁 ， 郑州人 ， 有多年间质性肺疾病、肺源性心脏病病史 ， 近因病证加重前来诊治 。刻诊：咳喘 ， 心悸 ， 心胸憋闷 ， 动则加甚 ， 下肢水肿 ， 面色萎黄 ， 倦怠乏力 ， 潮热 ， 盗汗 ， 五心烦热 ， 舌红少苔 ， 脉虚弱 。辨为肺气阴两虚证与心气郁证 ， 治当益气养阴 ， 行气解郁 ， 给予麦门冬汤与枳实薤白桂枝汤合方加味 。方取麦冬170g ， 姜半夏24g ， 红参10g ， 粳米10g ， 大枣12枚 ， 炙甘草6g ， 枳实4g ， 厚朴12g ， 薤白24g ， 全瓜蒌15g ， 桂枝3g ， 泽泻30g ， 阿胶10g 。6剂 。第1次煎35分钟 ， 第2次煎30分钟 ， 合并药液 。每日1剂 ， 分3服；二诊：盗汗减少 ， 咳喘减轻 ， 以前方6剂；三诊：心悸、胸闷及倦怠乏力好转 ， 以前方6剂；四诊：下肢水肿减轻 ， 以前方6剂；五诊：咳喘较前又有好转 ， 以前方6剂；六诊：水肿基本消退 ， 以前方6剂；七诊：诸症得以缓解 ， 以前方治疗30余剂 。之后 ， 为了巩固疗效 ， 以前方变汤剂为散剂 ， 每次10g ， 每日3次 。随访1年 ， 一切正常 。
【枳实薤白桂枝汤的合方思路与技巧、医案验案】用方体会：根据咳喘、倦怠辨为气虚 ， 再根据五心烦热、舌红少苔辨为阴虚 ， 依心胸憋闷辨为气郁 ， 又依下肢水肿辨为水气内停 ， 以此辨为肺气阴两虚证与心气郁证；方以麦门冬汤益气养阴 ， 以枳实薤白桂枝汤宽胸行气涤痰 ， 加泽泻渗利水气 ， 阿胶补血益阴 。方药相互为用 ， 以奏其效 。
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