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大黄?虫丸的合方思路与技巧、医案验案

【应用导读】
肝瘀血证以有胁痛、或胁胀，肌肤甲错，两目黯黑，不思饮食，舌质黯红，苔薄黄，脉沉或涩为主 。
【方药解读】
大黄?虫丸是辨治肝瘀血证的重要代表方，由大黄蒸，十分(7.5g)，黄芩二两(6g)，甘草三两(9g)，桃仁一升(24g)，杏仁一升(24g)，芍药四两(12g)，干地黄十两(30g)，干漆一两(3g)，虻虫一升(24g)，水蛭百枚(240g)，蛴螬一升(24g)，?虫半升(12g)所组成，以破血逐瘀为主 。
运用大黄?虫丸，若是辨治肝瘀血证，最好用大黄?虫丸原方用量比例；若辨治以热结为主，可依病变酌情调整大黄用量；若辨治以热为主，可依病变酌情调整黄芩、干地黄用量；若辨治以虚为主，可酌情调整芍药、干地黄用量；若是辨治相兼杂病，合方运用则是最佳选择 。
1.药用个性
(1)大黄味苦、性寒 。苦以泻热祛瘀，寒以清泻郁热 。
(2)黄芩味苦，性寒 。苦以降泄，寒以清热 。
(3)桃仁味苦、甘 。苦以通经破血；甘以滋润化阴 。
(4)干漆味辛、苦，性温 。辛温以通脉，苦温以泻瘀 。
(5)虻虫味苦、性寒 。苦寒以泻热通经破血 。
(6)水蛭味咸、苦，性平 。咸平以软坚，苦平以泻瘀 。
(7)蛴螬味咸，性温 。咸平以消癥削瘕 。
(8)鏖虫味咸，性寒 。咸寒以破血消癥清热 。
(9)杏仁味苦、辛，性温 。苦温降泄，辛温通透 。
(10)芍药味苦、酸，性寒 。苦以泻瘀，酸以敛阴，苦酸寒相合补血之中清泻瘀热 。
(11)干地黄味甘、苦，性寒 。甘寒养阴，苦寒清热，甘苦补血 。(12)甘草味甘、性平，益气和中 。
2.药用配伍
(1)大黄与黄芩：清热降泄瘀浊 。
(2)桃仁与干漆、虻虫、水蛭、蛴螬、?虫：辛苦咸相济以破血消癥削瘕 。
(3)大黄与杏仁：苦辛相济以降泄滑利 。
(4)芍药与干地黄：敛阴补血，清热泻瘀 。
(5)桃仁、干漆、虻虫、水蛭、蛴螬、?虫与芍药、干地黄、甘草：泻瘀不伤正，补益能生新 。
【大黄?虫丸合方辨治脏腑兼证】
1.肝瘀血证与心病证病人既有急、慢性肝病，又有急、慢性心血管疾病，根据病变证机及病证表现仅治肝病或心血管疾病都有其局限性，对此只有相互兼治才是最佳选择 。
(1)肝瘀血证与心气郁证：病变及症状表现是肝瘀血证伴有心气郁证如心中痞，胸闷，心胸引痛，舌质淡红，苔薄，脉沉 。对此既要治肝瘀血又要治心气郁证，可选用枳实薤白桂枝汤与大黄?虫丸合方，方以枳实薤白桂枝汤行气解郁通阳，以大黄?虫丸破血逐瘀 。
合方组成：枳实4g，厚朴12g，薤白24g，全瓜蒌15g，桂枝3g，大黄8g，黄芩6g，甘草9g，桃仁24g，杏仁24g，白芍12g，干地黄30g，干漆3g，虻虫24g，水蛭240g，蛲螬24g，?虫12g 。
(2)肝瘀血证与瘀阻心脉证：病变及症状表现是肝瘀血证伴有瘀阻心脉证如心痛如刺，固定不移，夜间痛甚，舌质淡红，苔薄 。对此既要治肝瘀血又要治瘀阻心脉，可选用当归四逆汤与大黄?虫丸合方，方以当归四逆汤温通心脉，以大黄?虫丸破血逐瘀 。合方组成：桂枝9g，大枣25枚，当归9g，细辛9g，通草6g，大黄8g，黄芩6g，甘草9g，桃仁24g，杏仁24g，白芍12g，干地黄30g，干漆3g，虻虫24g，水蛭240g，蛴螬24g，鏖虫12g 。
(3)肝瘀血证与痰阻心窍证：病变及症状表现是肝瘀血证伴有痰阻心窍证如心悸、胸闷，心烦，头沉，口腻，舌质淡，苔白腻，脉沉 。对此既要治肝瘀血又要治痰阻心窍证，可选用赤丸与大黄鏖虫丸合方，方以赤丸合方温阳逐痰，以大黄?虫丸破血逐瘀 。
合方组成：茯苓12g，乌头6g，半夏12g，细辛3g，大黄8g，黄芩6g，甘草9g，桃仁24g，杏仁24g，白芍12g，干地黄30g，干漆3g，虻虫24g，水蛭240g，蛴螬24g，?虫12g 。
(4)肝瘀血证与心阳虚证：病变及症状表现是肝瘀血证伴有心阳虚证如心悸、胸闷，怕冷畏寒，舌质淡，苔薄白，脉沉弱 。对此既要治肝瘀血又要治心阳虚证，可选用桂枝加附子汤与大黄?虫丸合方，方以桂枝加附子汤温补心阳，以大黄鏖虫丸破血逐瘀 。合方组成：桂枝9g，生姜9g，大枣12枚，附子5g，大黄8g，黄芩6g，桃仁24g，杏仁24g，白芍12g，干地黄30g，干漆3g，虻虫24g，水蛭240g，蛴螬24g，?虫12g，炙甘草9g 。
2.肝瘀血证与脾胃病证病人既有急、慢性肝病，又有急、慢性脾胃疾病，根据病变证机及病证表现仅治肝病或脾胃疾病都有其局限性，对此只有相互兼治才是最佳选择 。
(1)肝瘀血证与脾胃虚寒证：病变及症状表现是肝瘀血证伴有脾胃虚寒证如胃痛，心下拘急，喜温怕冷，舌质淡，苔薄白 。对此既要治肝瘀血又要治脾胃虚寒证，可选用理中丸与大黄?虫丸合方，方以理中丸温补脾胃，以大黄?虫丸破血逐瘀 。
合方组成：人参9g，干姜9g，白术9g，大黄8g，黄芩6g，炙甘草9g，桃仁24g，杏仁24g，白芍12g，干地黄30g，干漆3g，虻虫24g，水蛭240g，蛴螬24g，?虫12g 。
(2)肝瘀血证与脾胃寒热夹杂证：病变及症状表现是肝瘀血证伴有脾胃寒热夹杂证如胃痛、或胃满，不思饮食，喜温怕冷，口渴，喜饮热水，舌质红，苔薄黄，脉沉 。对此既要治肝瘀血又要治脾胃寒热夹杂证，可选用半夏泻心汤与大黄?虫丸合方，方以半夏泻心汤清热散寒补虚，以大黄鏖虫丸破血逐瘀 。
合方组成：人参9g，大枣12枚，半夏12g，黄芩9g，干姜9g，炙甘草9g，黄连3g，大黄8g，桃仁24g，杏仁24g，白芍12g，干地黄30g，干漆3g，虻虫24g，水蛭240g，蛴螬24g，鏖虫12g 。
(3)肝瘀血证与脾胃痰湿证：病变及症状表现是肝瘀血证伴有脾胃痰湿证如心下胀满，痞塞，肢体沉重，舌质淡，苔白腻 。对此既要治肝瘀血又要治脾胃痰湿证，可选用半夏厚朴汤与大黄鏖虫丸合方，方以半夏厚朴汤行气温化痰湿，以大黄鏖虫丸破血逐瘀 。
合方组成：半夏24g，厚朴9g，茯苓12g，生姜15g，干紫苏叶6g，大黄8g，黄芩6g，炙甘草9g，桃仁24g，杏仁24g，白芍12g，干地黄30g，干漆3g，虻虫24g，水蛭240g，蛴螬24g，?虫12g 。
(4)肝瘀血证与脾胃气虚证：病变及症状表现是肝瘀血证伴有脾胃气虚证如胃痛，不思饮食，倦怠乏力，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉弱 。对此既要治肝瘀血又要治脾胃气虚证，可选用黄芪建中汤与大黄?虫丸合方，方以黄芪建中汤补益脾胃，以大黄?虫丸破血逐瘀 。
合方组成：桂枝9g，白芍18g，生姜9g，大枣12枚，胶饴70ml，黄芪5g，大黄8g，桃仁24g，杏仁24g，干地黄30g，干漆3g，虻虫24g，水蛭240g，蛲螬24g，?虫12g，炙甘草6g 。
【验案体会】
1.肝血管瘤
党某，男，57岁，郑州人，6年前体检诊断为肝血管瘤(1.2cm×0.8cm)，因无症状而未采取治疗，在2年前出现胁腹隐痛，食后腹胀，复查肝血管瘤(2.6cm×2.4cm)，经中西药治疗，症状改善不明显，半年前又复查肝血管瘤(2.9cm×2.5cm)，近因症状加重前来诊治 。刻诊：脘腹隐痛如刺，不思饮食，食后胀饱，恶心嗳气，因情绪异常加重，大便干结，舌质黯淡，苔薄黄，脉沉涩 。辨为肝瘀血证与气郁证，治当活血化瘀，理气解郁，给予大黄?虫丸与四逆散合方加味 。方取大黄8g，黄芩6g，桃仁24g，杏仁24g，生地黄30g，干漆3g，虻虫10g，水蛭20g，鏖虫12g，蛴螬3g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，生山楂30g，炙甘草12g 。6剂 。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液 。每日1剂，分3服；二诊：食后腹胀减轻，以前方6剂；三诊：大便通畅，以前方6剂；四诊：疼痛次数减少，以前方6剂；五诊：情绪较前转佳，以前方6剂；六诊：诸症明显缓解，以前方巩固治疗120余剂，复查肝血管瘤(1.6cm×1.2cm)，之后，以前方变汤剂为散剂，每次10g，每日3次，治疗6个月，又复查肝血管瘤(0.5cm×0.3cm) 。随访1年，病情稳定，未有不适 。
用方体会：根据脘腹隐痛如刺、脉沉涩辨为瘀血，再根据食后腹胀辨为肝不疏泄，又依情绪异常加重辨为气郁，以此辨为肝瘀血证与气郁证；方以大黄?虫丸活血破瘀，以四逆散理气解郁，生山楂活血散瘀，消食和胃 。方药相互为用，以取其效 。
2.肝硬化腹水
原某，男，59岁，郑州人，有多年慢性肝炎病史，8年前经B超复查又诊断为肝硬化，1年前出现腹水，近因腹水加重前来诊治 。刻诊：胁痛腹胀，脘腹痞闷，腹水，两目黯黑，口渴不欲多饮，不思饮食，手足不温，舌质黯淡夹瘀紫，苔薄白略腻，脉沉涩 。辨为肝瘀血证与阳虚水气证，治当活血化瘀，温阳利水，给予大黄?虫丸与真武汤合方 。方取大黄8g，黄芩6g，桃仁24g，杏仁24g，生地黄30g，干漆3g，虻虫10g，水蛭20g，?虫12g，蛴螬3g，白芍9g，白术6g，生姜9g，茯苓9g，附子5g，炙甘草9g 。6剂 。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液 。每日1剂，分3服；二诊：腹胀减轻，以前方6剂；三诊：小便增多，腹水减少，大便溏泻，减大黄为6g，以前方6剂；四诊：手足转温，大便正常，以前方6剂；五诊：口渴止，以前方治疗20剂；六诊：腹水基本消除，以前方治疗20剂；七诊：腹水消退，其他诸症基本消除，以前方变汤剂为散剂，每次10g，每日3次 。随访2年，一切尚好 。
【大黄?虫丸的合方思路与技巧、医案验案】用方体会：根据胁痛腹胀、脉沉涩辨为瘀血，再根据手足不温、舌质淡辨为阳虚，又依腹水辨为水气内停，以此辨为肝瘀血证与阳虚水气证；方以大黄?虫丸活血破瘀，以真武汤温阳利水，方药相互为用，以奏其效 。

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