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茵陈蒿汤的合方思路与技巧、医案验案

【应用导读】
肝湿热证以胁痛、或胁胀，不思饮食，口苦，身目发黄，舌质红，苔黄腻，脉沉为主 。
【方药解读】
茵陈蒿汤是辨治肝湿热证的重要代表方，由茵陈蒿六两(18g)，栀子擘、十四枚(14g)，大黄去皮、二两(6g)所组成，以利湿清热为主 。运用茵陈蒿汤，若是辨治肝湿热证，最好用茵陈蒿汤原方用量比例；若辨治以湿为主，可依病变酌情调整茵陈用量；若辨治以热郁为主，可依病变酌情调整栀子用量；若辨治以大便干结为主，可酌情调整大黄用量；若是辨治相兼杂病，合方运用则是最佳选择 。
【茵陈蒿汤的合方思路与技巧、医案验案】
1.药用个性
(1)茵陈蒿味苦，性寒 。苦寒旨在清利郁热 。
(2)大黄味苦，性寒 。苦寒旨在泻热燥湿祛瘀 。
(3)栀子味苦，性寒 。苦寒相济旨在清热燥湿 。
2.药用配伍
(1)茵陈与大黄：泻热祛湿从大便而去 。
(2)茵陈与栀子：泻热祛湿从小便而去 。
(3)大黄与栀子：泻热燥湿分利大小便 。
【茵陈蒿汤合方辨治脏腑兼证】
1.肝湿热证与心病证病人既有急、慢性肝病，又有急、慢性心血管疾病，根据病变证机及病证表现仅治肝病或心血管疾病都有其局限性，对此只有相互兼治才是最佳选择 。
(1)肝湿热证与心气郁证：病变及症状表现是肝湿热证伴有心气郁证如心中痞，胸闷，心胸引痛，舌质淡红，苔薄，脉沉 。对此既要治肝湿热证又要治心气郁证，可选用枳实薤白桂枝汤与茵陈蒿汤合方，方以枳实薤白桂枝汤行气解郁通阳，以茵陈蒿汤利湿清热 。
合方组成：枳实4g，厚朴12g，薤白24g，全瓜蒌15g，桂枝3g，大黄6g，茵陈18g，栀子14g 。
(2)肝湿热证与瘀阻心脉证：病变及症状表现是肝湿热证伴有瘀阻心脉证如心痛如刺，固定不移，夜间痛甚，舌质淡红，苔薄 。对此既要治肝湿热证又要治瘀阻心脉证，可选用当归四逆汤与茵陈蒿汤合方，方以当归四逆汤温通心脉，以茵陈蒿汤利湿清热 。合方组成：桂枝9g，大枣25枚，当归9g，芍药9g，细辛9g，通草6g，炙甘草9g，大黄6g，茵陈18g，栀子14g 。
(3)肝湿热证与痰阻心窍证：病变及症状表现是肝湿热证伴有痰阻心窍证如心悸、胸闷，心烦，头沉，口腻，舌质淡，苔白腻，脉沉 。对此既要治肝湿热证又要治痰阻心窍证，可选用赤丸、皂荚丸与茵陈蒿汤合方，方以赤丸与皂荚丸合方温阳逐痰，以茵陈蒿汤利湿清热 。
合方组成：茯苓12g，乌头6g，半夏12g，细辛3g，皂角12g，大黄6g，茵陈18g，栀子14g 。
(4)肝湿热证与心阳虚证：病变及症状表现是肝湿热证伴有心阳虚证如心悸、胸闷，怕冷畏寒，舌质淡，苔薄白，脉沉弱 。对此既要治肝湿热证又要治心阳虚证，可选用桂枝加附子汤与茵陈蒿汤合方，方以桂枝加附子汤温补心阳，以茵陈蒿汤利湿清热 。
合方组成：桂枝9g，生姜9g，大枣12枚，附子5g，白芍9g，大黄6g，茵陈18g，栀子14g，炙甘草9g 。
2.肝湿热证与脾胃病证病人既有急、慢性肝病，又有急、慢性脾胃疾病，根据病变证机及病证表现仅治肝病或脾胃疾病都有其局限性，对此只有相互兼治才是最佳选择 。
(1)肝湿热证与脾胃虚寒证：病变及症状表现是肝湿热证伴有脾胃虚寒证如胃痛，心下拘急，喜温怕冷，舌质淡，苔薄白 。对此既要治肝湿热证又要治脾胃虚寒证，可选用理中丸与茵陈蒿汤合方，方以理中丸温补脾胃，以茵陈蒿汤利湿清热 。
合方组成：人参9g，干姜9g，白术9g，炙甘草9g，大黄6g，茵陈18g，栀子14g 。
(2)肝湿热证与脾胃寒热夹杂证：病变及症状表现是肝湿热证伴有脾胃寒热夹杂证如胃痛、或胃满，不思饮食，喜温怕冷，口渴，喜饮热水，舌质红，苔薄黄，脉沉 。对此既要治肝湿热证又要治脾胃寒热夹杂证，可选用半夏泻心汤与茵陈蒿汤合方，方以半夏泻心汤清热散寒补虚，以茵陈蒿汤利湿清热 。
合方组成：人参9g，大枣12枚，半夏12g，黄芩9g，干姜9g，炙甘草9g，黄连3g，大黄6g，茵陈18g，栀子14g 。
(3)肝湿热证与脾胃痰湿证：病变及症状表现是肝湿热证伴有脾胃痰湿证如心下胀满，痞塞，肢体沉重，舌质淡，苔白腻 。对此既要治肝湿热证又要治脾胃痰湿证，可选用半夏厚朴汤与茵陈蒿汤合方，方以半夏厚朴汤行气温化痰湿，以茵陈蒿汤利湿清热 。合方组成：半夏24g，厚朴9g，茯苓12g，生姜15g，干紫苏叶6g，大黄6g，茵陈18g，栀子14g 。
(4)肝湿热证与脾胃气虚证：病变及症状表现是肝湿热证伴有脾胃气虚证如胃痛，不思饮食，倦怠乏力，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉弱 。对此既要治肝湿热证又要治脾胃气虚证，可选用黄芪建中汤与茵陈蒿汤合方，方以黄芪建中汤补益脾胃，以茵陈蒿汤利湿清热 。
合方组成：桂枝9g，白芍18g，生姜9g，大枣12枚，胶饴70ml，黄芪5g，大黄6g，茵陈18g，栀子14g 。
3.肝湿热证与肝病证慢性肝胆疾病在其病变过程中有时出现错综复杂的病证表现，尤其是病变证机涉及多个方面，对此治疗仅局限于任何一个方面，都不能取得最佳治疗效果 。
(1)肝湿热证与肝气郁滞证：病变及症状表现是肝湿热证伴有肝气郁滞证如胸胁胀痛，情绪低落，不欲言语 。对此既要治肝湿热证又要治肝气郁滞证，可选用四逆散与茵陈蒿汤合方，方以四逆散理气解郁，调理气机，以茵陈蒿汤利湿清热 。
合方组成：柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草9g，大黄6g，茵陈18g，栀子14g 。
(2)肝湿热证与肝瘀血证：病变及症状表现是肝湿热证伴有肝瘀血证如胁痛、或胁胀，肌肤甲错，两目黯黑，不思饮食，舌质黯红，苔薄黄，脉沉或涩 。对此既要治肝湿热证又要治肝瘀血证，可选用大黄?虫丸与茵陈蒿汤合方，方以大黄鏖虫丸破血逐瘀，以茵陈蒿汤利湿清热 。
合方组成：大黄8g，桃仁24g，杏仁24g，干地黄30g，干漆3g，虻虫24g，水蛭240g，蛴螬24g，?虫12g，炙甘草6g，茵陈18g，栀子14g 。
(3)肝湿热证与肝阴虚证：病变及症状表现是肝湿热证伴有肝阴虚证如胁痛，五心烦热，盗汗，舌红少苔，脉细数 。对此既要治肝湿热证又要治肝阴虚证，可选用百合鸡子汤和芍药甘草汤与茵陈蒿汤合方，方以百合鸡子汤和芍药甘草汤合方滋补肝阴，以茵陈蒿汤利湿清热 。
合方组成：百合14g，鸡子黄1枚，白芍12g，大黄6g，茵陈18g，栀子14g，炙甘草12g 。
(4)肝湿热证与肝血虚证：病变及症状表现是肝湿热证伴有肝血虚证如胁痛，头晕目眩，指甲无泽，或月经不调 。对此既要治肝湿热证又要治肝血虚证，可选用胶艾汤与茵陈蒿汤合方，方以胶艾汤补血养血，以茵陈蒿汤利湿清热 。
合方组成：川芎6g，阿胶6g，甘草9g，艾叶9g，当归9g，白芍12g，干地黄18g，大黄6g，茵陈18g，栀子14g 。
4.肝湿热证与肾病证病人既有急、慢性肝病，又有急、慢性肾膀胱系(生殖内分泌)疾病，根据病变证机及病证表现仅治肝病或肾疾病都有其局限性，对此只有相互兼治才是最佳选择 。
(1)肝湿热证与肾阴虚证：病变及症状表现是肝湿热证伴有肾阴虚证如腰酸腿软，盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数 。对此既要治肝湿热证又要治肾阴虚证，可选用百合地黄汤和百合鸡子汤合方与茵陈蒿汤合方，方以百合地黄汤和百合鸡子汤合方滋补肾阴，以茵陈蒿汤利湿清热 。
合方组成：百合28g，生地黄50g，鸡子黄1枚，大黄6g，茵陈18g，栀子14g 。
(2)肝湿热证与肾阴阳俱虚证：病变及症状表现是肝湿热证伴有肾阴阳俱虚证如腰酸腿软，腰痛，耳鸣，畏寒怕冷，或五心烦热，或自汗，或盗汗，舌质淡，苔薄白，或舌红少苔 。对此既要治肝湿热证又要治肾阴阳俱虚证，可选用肾气丸与茵陈蒿汤合方，方以肾气丸滋补肾阴，温补肾阳，以茵陈蒿汤利湿清热 。
合方组成：干地黄24g，山药12g，山茱萸12g，泽泻9g，茯苓9g，牡丹皮9g，附子3g，桂枝3g，大黄6g，茵陈18g，栀子14g 。
【验案体会】
1.慢性盆腔炎、输卵管粘连不通(不孕症)
马某，女，33岁，郑州人，3年前结婚且未孕，经检查诊断为慢性盆腔炎、输卵管粘连不通，经中西药治疗仍未孕，近因同学介绍前来诊治 。刻诊：少腹拘急疼痛，因寒及劳累加重，带下色黄臭秽，阴部潮湿灼热，手足不温，面色及指甲不荣，大便略干，舌质黯淡，苔薄白，脉沉 。辨为肝湿热证与血虚阳虚证，治当清利湿热，补血温阳，给予茵陈蒿汤与当归四逆汤合方加味 。方取大黄6g，茵陈18g，栀子14g，桂枝10g，白芍10g，当归10g，细辛10g，大枣25枚，通草6g，败酱草30g，附子5g，炙甘草10g 。6剂 。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液 。每日1剂，分3服；二诊：大便通畅，以前方6剂；三诊：手足温和，阴部灼热减轻，以前方6剂；四诊：带下量少，以前方6剂；五诊：少腹疼痛怕冷基本消除，以前方6剂；六诊：阴部潮湿消除，以前方6剂；七诊：诸症基本消除，以前方治疗120余剂，慢性盆腔炎及输卵管粘连不通痊愈 。随访2年，孕已生产 。
用方体会：根据少腹拘急、依劳累及寒加重辨为阳虚，再根据带下色黄臭秽辨为湿热下注，又依面色及指甲不荣辨为血虚，以此辨为肝湿热证与血虚阳虚证；方以茵陈蒿汤清利湿热，以当归四逆汤补血散寒，加附子温阳散寒，败酱草清热解毒 。方药相互为用，以取其效 。
2.慢性前列腺炎
方某，男，35岁，郑州人，有多年慢性前列腺炎病史，近因少腹拘急、小便不利加重前来诊治 。刻诊：少腹拘急，阴部潮湿发热，腰酸腰痛怕冷，小便不利，手足不温，面色红赤，舌红少苔，脉沉细 。辨为肾阴阳俱虚证与肝湿热证，治当滋补阴阳，清利湿热，给予肾气丸与茵陈蒿汤合方加味 。方取生地黄24g，山药12g，山茱萸12g，泽泻10g，茯苓10g，牡丹皮10g，附子3g，桂枝3g，大黄6g，茵陈18g，栀子14g，生甘草6g 。6剂 。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液 。每日1剂，分3服；二诊：潮湿发热减轻，以前方6剂；三诊：小便较前通畅，少腹拘急缓解，以前方6剂；四诊：面色红赤止，以前方6剂；五诊：腰酸腰痛基本消除，以前方6剂；六诊：诸症基本消除，为了巩固疗效，以前方变汤剂为散剂，每次10g，每日3次 。随访1年，一切尚好 。
用方体会：根据阴部潮湿发热辨为湿热，再根据腰酸腰痛怕冷辨为阳虚，又依面色红赤、舌红少苔辨为阴虚，以此辨为肝湿热证与肾阴阳俱虚证；方以肾气丸滋补肾阴，温补肾阳，以茵陈蒿汤利湿清热，加生甘草益气清热和中 。方药相互为用，以奏其效 。

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