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「肿瘤」病例丨罕见血管炎累及心脏？抽丝剥茧，看一位年轻人的曲折诊疗路

「肿瘤」病例丨罕见血管炎累及心脏？抽丝剥茧，看一位年轻人的曲折诊疗路
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一位年轻男性四肢紫癜样皮疹月余 ， 后不断蔓延、加重 ， 同时伴有一过性意识丧失、胸闷憋喘、心悸等症状 ， 治疗过程中突发肺部感染、新发皮疹、血栓等多种状况 。 抽丝剥茧 ， 一起来看这则棘手病例的曲折诊疗过程 。
1 病例简介
患者 ， 男性 ， 21岁 ， 四肢紫癜样皮疹一月余 ， 一过性意识丧失一次 ， 胸闷喘憋4天 。
现病史
患者于2019年3月底开始出现紫癜样皮疹 ， 后逐渐增多、增大 ， 由双踝向四肢伸侧蔓延 ， 由1 mm扩大为3~5 mm ， 部分形成水疱、破溃、流血、结痂 ， 起初稍有瘙痒 ， 此后疼痛明显 。
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患者双踝、双膝关节肿痛 ， 否认发热、恶心呕吐、腹胀腹痛、黑便便血、肉眼血尿 。
外院血常规示白细胞11.7~17.6×109/L（↑） ， 中性粒细胞比例（NEU%）79.9~88.9%（↑） ， 其余指标正常 。 尿常规+沉渣（-） ， 24小时尿蛋白量0.07 g ， 血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）30 U/L（↑） 。
炎症指标、病毒检测以及免疫指标均呈阴性 。 皮肤活检病理提示白细胞碎裂性血管炎 。
外院以血管炎进行治疗 ， 给予氯雷他定、甲强龙、泼尼松治疗 。
2019年5月9日 ， 患者出现头晕、黑曚、心悸、一过性意识丧失 ， 否认发热、胸痛 ， 否认四肢抽搐、二便失禁、肢体运动感觉障碍 。
心电图示三度房室传导阻滞 ， 心率30次/分 ， 遂置入临时起搏器 。
生化检查显示 ， D-二聚体（-） ， CK-MB为15.7~27 U/L（↑） ， 心脏肌钙蛋白I（cTnI）2.19~4.85 ng/L（↑） ， B型脑钠肽（BNP）2700 pg/ml（↑） ， NT-proBNP为9240 pg/ml（↑） 。
床旁超声心动图示左室射血分数63%~70% ， 双房增大 ， 左室壁增厚 ， 二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全 ， 少量心包积液 。
5月17日 ， 患者在多日熬夜后出现低热 ， 否认畏寒寒战 ， 伴有咳嗽 ， 咳黄色稀薄痰 ， 胸闷喘憋、端坐呼吸 ， 咳粉色泡沫痰 ， 否认肢体水肿 。
外院初步诊断：血管炎？肺部感染？急性心力衰竭 ， 三度房室传导阻滞 。
予以泼尼松、头孢曲松钠+莫西沙星、双水平气道正压通气（BiPAP）、利尿、临时起搏器治疗 。 患者体温正常 ， 咳嗽咳痰、胸闷喘憋缓解 ， 能够平卧 ， SpO2为97% 。
心电图示自主窦律 ， 心率80~90次/分 ， P波高尖 ， 完全性左束支传导阻滞 ， 暂停临时起搏器 。
既往史
2015年出现运动后一过性意识丧失两次 。 2017年“感冒”后胸痛、心悸 ， 心电图示P波高尖 ， 完全性左束支传导阻滞 ， 诊断为“病毒性心肌炎？” ， 予支持治疗后好转 。
个人史
吸烟史4年 ， 饮酒史4年 。
婚育史、家族史
无特殊 。
2 体格检查
患者消瘦 ， 四肢紫癜样皮疹 ， 部分破溃结痂 ， 躯干散在丘疹 。 心界扩大 ， 心脏听诊无特殊 ， 双下肺少量湿罗音 ， 双下肢无水肿 。 其他无特殊 。
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3 入院诊断
系统性血管炎可能性大 ， 累及心脏（心律失常、心衰）、皮肤、关节 。
4 相关检查
辅助检查1
血常规示白细胞10.99~13.78×109/L（↑） ， NEU%为79.4~88.9%（↑） ， 其余正常 。 尿常规+沉渣示蛋白质（-）~痕量 ， 隐血（-）~80/μL（70%异型） ， 24小时尿蛋白0.76 g（↑） 。
肝肾功能检查示白蛋白26~28 g/L（↓） ， 谷丙转氨酶53~110 U/L（↑） ， 其他指标正常 。 凝血、甲功无殊 。
心脏标记物：肌酸激酶同工酶（CK-MB）3.8~10.1 μg/L（↑） ， 心脏肌钙蛋白I（cTnI）1.037~3.655 ng/L（↑） ， B型脑钠肽（BNP）4493 ng/L（↑） ， NT-proBNP>35000 pg/mL（↑） 。

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