归脾汤加减治冠心病心绞痛医案
冠心病心绞痛系冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致冠状动脉供血不足，心肌急剧暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合征 。其特点为阵发性前胸部压榨性疼痛，主要位于胸骨后，可放射到心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，每次发作持续数分钟，休息或含服硝酸酯制剂后消失或缓解本病属中医“胸痹心痛”、“真心痛”等范畴 。多认为与寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年老体虚等因素有关 。病机特点包括虚、实两方面 。
实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻而痹阻胸阳阻滞心脉；虚属心、脾、肝、肾亏虚，功能失调 。临床上多先实后致虚或虚实夹杂 。
本病的病位在心，其病机责之于“本虚标实”治疗时根据“急则治标，缓则固本”的原则，常攻补兼施 。本虚者，因年老体弱，先天不足，思虑过度，耗伤心脾，引起心之阴阳气血不足，尤以气阴两虚多见；标实者，系嗜食膏粱厚味、七情所伤、寒邪外侵产生之气滞、血瘀、痰浊、寒凝、热结，阻遏胸阳，闭塞心脉，痹而致痛 。
【临床应用】
1.张映梅等对56例冠心病患者以归脾汤加减治疗，15天为1个疗程 。治疗后显效28例，好转24例无效4例，总有效率为92.9%
2.郭梅英等对80例冠心病患者平均分为治疗组和对照组，治疗组40例病人均以归脾汤为主治疗，方中各味药均为常用量，个别病人因辨证施治需要，药量有适当增减，15天为1个疗程，治疗过程中有个别病例心绞痛严重加用小量硝酸甘油，症状一缓解即停药；对照组应用扩张冠脉、营养心肌等对症治疗 。对于气，，
血两虚证候：治疗组显效18例，有效22例，无效0例，总有效率为100%；对照组显效8例，有效12例，无效20例，总有效率为50%，两组比较疗效有显著性差异 。
【病案举例】
1.温某，男，55岁，教师，1997年8月15日就诊3年来时感胸闷、胸痛，阵发性发作，常与劳累及情绪波动有关，此次劳累后发作，自服“速效救心丸”、“复方丹参片”等药病情无好转而来就诊 。刻诊见胸部憋闷，隐痛或刺痛，发作频繁，每日1~2次，多在夜间发作，持续约3~10分钟，伴心悸气短，神疲乏力，纳食减少 。舌质淡暗边有瘀点，脉沉细无力 。血压145/90mmHg，心率88次/分，律齐 。心电图报告：窦性心律，ST段下移>0.05mV,T波倒置 。西医诊断：冠心病心绞痛 。中医诊断：胸痹心痛，辨证为心气虚损、心血瘀阻 。治宜补益心气，活血化瘀 。拟归脾汤加减：黄芪30g，红参8g，炒白术15g，茯苓15g，丹参15g，赤芍12g，川芎12g，炒枣仁15g，檀香6g，炙甘草6g，香附12g，三七粉6g 。每日1剂，水煎服，日3次 。
服药3剂后胸痛发作次数减少，精神稍好转，药中病机，继续上方化裁治疗，服药20余天后胸痛发作中止，心电图基本恢复正常，嘱其再服归脾丸半月巩固疗效 。随访半年未见复发 。
2.杨某，男，65岁，1992年2月9日初诊 。气短胸闷，乏力便溏7年 。近日胸闷呈阵发性发作，日3~4次，约3分钟自行缓解，夜寐不实，手足欠温，舌淡红，苔薄白，脉结代 。血压16/10.6kPa 。心电图示：窦性心律，频发交界期前收缩 。西医诊断为冠心病并发心律失常 。中医辨证属胸痹（心脾两虚证） 。以归脾汤化裁：党参30g，白术10g，茯苓12g，远志10g，炒枣仁12g，龙眼肉6g，广木香15g，黄芪20g，当归10g，丹参12g，川芎10g，山药15g，生甘草9g 。调治月余而愈 。
3.卢某，男，91岁，退休教师 。右股骨上段粉碎性骨折卧床3个月，入院前便秘10天，呕吐咖啡色液体1次 。收入院后予清洁灌肠，大便得通，尔后常规查心电图示：V1、V2、V3呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3、V4导联T波倒置，提示下间壁心肌梗死 。患者无胸痛症状，追问病史，患者诉2周前用力解大便后出现胸闷如窒，汗出淋漓，故考虑心肌梗死发生已2周 。刻下症见：形体消瘦，面色苍白，声低语怯，舌质淡红，苔薄腻，色黄黑，脉虚 。辨证为气虚血少，胸阳失运心脉阻滞 。治宜益气养血，佐以活血化瘀 。方拟归脾汤加减：党参、当归各12g，生黄芪20g，茯苓15g，白术、川芎、赤芍、白芍、火麻仁、郁李仁、鸡内金各10g，丹参30g，广木香8g，炙甘草4g 。日服1剂，3剂后纳增便畅，精神转爽，苔渐净 。调治半月，心电图示：Q波消失，V3、V4导联T波低平而出院 。
4.刘某，男，50岁，1991年9月10日初诊 。胸部憋闷、隐痛、失寐1年余，西医诊为“冠心病”而住院治疗3个月，症状未有缓解而择中医治疗 。刻诊：头晕心悸，胸部憋闷且隐隐疼痛，气急，失寐，梦多，面色少华，脉沉细涩，舌淡苔薄 。证属心脾两虚，气血不足 。治宜益气健脾，养血宁心，温通开痹 。以归脾汤加味，药用：炙黄芪、潞党参、炒白术、白茯苓、全当归、龙眼肉各10g，炒酸枣仁（研）15g，炙远志、广木香、炙甘草各6g，桂枝10g，莛白头6g，全瓜蒌丹参各12g水煎服，日服1剂 。服20剂症状大减，60剂后临床症状悉除，随访3年未复发 。
【归脾汤加减治冠心病心绞痛医案】讨论：冠心病心绞痛是临床常见的心血管疾病，其中心脾两虚是一重要证型 。临床治疗时以归脾汤为主补益心脾、益气养血，即可健运中土，使生化有权，气血旺盛，心有所养，脉络得 。再随证辅以行气、活血、化痰、培补肝肾之法，则可标本兼顾，心悸、胸痛等症自愈 。
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