大承气汤加减治肝性脑病医案、配方
肝性脑病
肝性脑病是严重肝病引起的，以意识障碍和昏迷为主要表现的临床综合征，是内科临床常见的危重症 。一般表现以代谢紊乱为基础，中枢神经系统功能障碍为主的综合征 。临床上表现有性格改变、行为失常、意识错乱、昏睡、意识丧失等现象肝性脑病是因肝功能衰竭，使其代谢功能障碍，不能排除血液中有毒代谢产物导致机体代谢极度紊乱，而致血氨增高，使脑干网状结构上行投射系统受到抑制，降低了意识水平所致 。另一方面，血氨含量升高，刺激了人脑边缘系统，使后者兴奋性增高而出现以情感改变为主要表现的各种精神症状、植物神经症状和行为异常 。目前，氨中毒学说被公认为仍处于肝性脑病众多发病机制假说的中心地位 。理论认为是由于各种毒性物质（主要是肠道细菌代谢产生）不能被肝解毒，潴留血中，血脑屏障受毒性物质作用遭破坏，使正常不能进入脑的物质进入脑组织而发生毒性作用，临床上常采用综合性治疗，尤其是降低血氨水平来控制肝性脑病的出现 。
【大承气汤加减治肝性脑病医案、配方】【临床应用】
邢氏等用复方大承气汤保留灌肠结合西药综合治疗肝性脑病16例 。全部病人都在西药保肝、降血氨纠正氨基酸及水、电解质失衡等综合疗法的基础上给予中药灌肠方用复方大承气汤，处方大黄（后下）20g，芒硝（冲服）20g，厚朴30g，枳实15g，桃仁10g，炒莱子30g，赤芍15g 。加水1000m，水煎至150ml，保留灌肠，2次/d 。至病人完全清醒后3d停用 。治疗结果：16例病人除1例上消化道出血抢救无效死亡外，余15例皆在用药后3~8d完全清醒后，经中、西药综合治疗好转出院 。所有病人未见因灌肠所致不良反应 。
按：中药灌肠疗法始于张仲景 。近年来广泛应用肛肠疾病、肾功能不全等病证 。应用中药灌肠治疗肝性脑病和以往单纯用西药综合治疗相比，病人昏迷时间明显缩短，抢救成活率提高 。方中大黄、芒硝通腑泄浊；厚朴、枳实、莱菔子消滞行气赤芍养血柔肝，凉血化瘀 。另外，大黄具有利胆退黄、活血化瘀之功效 。诸药合用具有通腑泻热、泄浊解毒之功能 。可能通过抗菌、减少肠道氨及其他毒素产生、促进其排泄等发挥治疗作用 。
【病案举例】
1.童某，男，16岁 。1994年8月28日人院 。腹部膨大，腹胀，腹痛半月，伴饮食减退，神疲乏力，腹泻，尿少气急，午后发热（38.6℃），巩膜黄染，腹水征+，脾左肋下cm舌红、苔薄黄，脉沉弦 。肝功能：12u,f++，sgp26005.2nmol.s-l,hb
sAg1:64.诊为肝硬化 。经疏肝行气利水治疗，腹水消退，食欲有增 。入院第五天，因饮食不慎，疲劳过度，于当晚突然出现烦躁不安，谵语摄空，哭笑无常，腹胀坚满，大便2日未行，尿少如酱油色，两手呈扑翼样震颤 。舌红、苔黄燥，脉滑 。诊为肝昏迷 。证属肝胆湿热郁阻，壅滞阳明之腑，浊蒙清窍 。治以急下阳明，通腑泄热，开闭化浊 。大承气汤加味：生大黄（后下、枳实、厚朴各10克，玄明粉（冲）、石菖蒲各9克 。加紫雪丹1支，分2次冲服 。1剂后，大便畅通，腹胀减，尿量增多，神志渐清上方加猪苓、茵陈、金钱草，再服3剂，神志清晰，两手撮空消失，黄疸渐退，苔转淡黄，再拟调理肝脾善后101 。
按：肝昏迷属于中医学“闭证”的范畴 。本例因肝胆湿热郁阻，热陷心营，湿热痰蒙，腑实燥结，痰热交阻，上扰清阳，闭塞清窍所改 。予大承气汤攻积通下，不仅有助于肝胆疏泄，排除湿热，且对降浊开窍，挽救厥深之危候，具有重要的临床意义 。加紫雪丹清热开窍、镇痉安神，石菖蒲开窍醒神 。现代药理研究表明，大黄可改善氨基酸代谢作用，使血清中必需氨基酸增高，非必需氨基酸减少 。诸药合用，以收奇功 。
2.刘某，男，52岁，2001年9月28日诊有肝硬化病史3年 。
3d前出现黑便、呕血，在当地医院按上消化道出血治疗2d，未排便，亦未呕血 。于6h前出现烦躁，渐至昏迷查BP13.3/8.6ka，意识不清，躁动不安，面色晦暗，颈部、胸部见蜘蛛痣，心率104次min，腹壁静脉曲张，肝脏未触及，腹水征阳性，双下肢不肿；舌质暗红，苔微黄而厚，脉弦细数 。证属瘀血内积，毒邪扰神 。予大承气汤加味：大黄10g，芒硝10g，厚朴15g，枳实15g，当归20g，白及10g，桃仁5g，石菖蒲20g 。每日1剂分2次鼻饲 。并予西医常规处理 。服药3天后，排出黑色干便，烦躁减轻 。续服药3剂后神志转
【11】
清，排出黄色大便 。
按：肝性脑病的发病机制尚未完全阐明，一般认为其主要由于来自肠道的有害代谢产物不能被肝脏解毒和消除，并通过血脑屏障，导致大脑功能紊乱而致 。尤其是在消化道出血时，肠道积血可产生更多的氨及有害代谢产物 。投大承气汤加止血开窍之品，一方面促进肠道积滞排出，减少有害物质的产生；另一方面止血醒神开窍，故收到满意疗效 。
推荐阅读
- 大承气汤加减治狂证医案、配方
- 大承气汤加减治脑梗死医案、配方
- 大承气汤加减治脑出血医案、配方
- 六神丸加减治水痘医案、配方
- 六神丸加减治虫咬皮炎医案、配方
- 六神丸加减治银屑病医案、配方
- 六神丸加减治跖疣医案、配方
- 六神丸加减治尖锐湿疣医案、配方
- 六神丸加减治痤疮医案、配方
- 六神丸加减治外耳道炎医案、配方