大承气汤加减治脑梗死医案、配方
脑梗死
由于血管狭窄或闭塞、血供应不足而使相应的局部脑组织缺血坏死称为脑梗死 。绝大多数为白色缺血梗死，少数梗死区的血管坏死，继续出血，形成出血性梗死 。按不同的病因和发病机制，临床上较常见的有以下类型：脑动脉血栓性形成性脑梗死、栓塞性脑梗死和腔隙性脑梗死 。最常见的病因是动脉粥样硬化，伴有高血压，高血压与动脉硬化相互促进 。高血脂症、糖尿病可加速脑动脉硬化等血管病损的发展 。
脑梗死属中医学“中风”范畴，其病机主要由于脏腑功能失调，阴阳偏盛过极所致，以虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）等六方面为主，其中以火热之邪尤甚 。热盛伤津热极生风；气机逆乱，气血妄行 。脑梗死虽然不及脑出血凶险，但是病人大多数年老体弱，诸多慢性病缠身，在治疗上有许多谨慎用药的情况，加之梗死区可以短时间内扩大，还会发生许多合并症，所以脑梗死应尽早及时地治疗 。
治疗原则主要是改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症 。
【临床应用】
彭氏将170例，随机分为对照组和治疗组各85例 。治疗方法：两组患者均予吸氧、预防感染、治疗并发症、维持水电解质及酸碱平衡，必要时予20%甘露醇降低颅内压 。两组均用血栓通0.4g、胞二磷胆碱0.75g，分别加入生理盐水250ml静脉滴注，每日1次，连续用药2周 。治疗组大承气汤为基本方，药用：大黄12g（后下），厚朴10g，枳实12g，芒硝10g（溶），白芍1g，天麻10g，钩藤12g，丹参30g，毛冬青30g，地龙10g 。痰浊内盛者酌加竹茹、胆南星、石菖蒲；血压高者加珍珠母、怀牛膝 。水煎服，每日1~3剂治疗2周后进行疗效评定 。结果：治疗组基本治愈32例，显效28例，好转°，，
16例，无效6例，治愈显效率70.59%，总有效率89.41% 。对照组基本治愈23例，显效25例，好转14例，无效23例，治愈显效率56.47%，总有效率72.94% 。治疗组疗效显着高于对照组（P<0.01）
按：本方以大承气汤为主要组成部分，通便泻热力强，有“釜底抽薪”之效，有“急下存阴”的作用；配合化瘀通络祛风之品，作用全面，药力强，起效快捷 。对于中风属里热实证的患者，比单纯用平肝化痰息风之法，更能收到标本兼治的良好效果 。结合现代中药药理及脑卒中的病理变化考虑，本方有以下几方面作用：①增加灌注压：方中毛冬青、丹参、大黄等活血化瘀药有扩张血管作用，促进侧支循环的建立，增加脑血流量，改善脑组织局部缺氧 。方中白芍、钩藤、天麻有舒缓平滑肌作用，能解除血管痉挛，维持一定的血压水平和改善心脏功能，以改善灌注压 。②降低血黏度和抗血小板聚集：方中毛冬青、丹参、大黄等活血化瘀药能加速血流，有降低血黏度和抗血小板聚集作用，有利于脑血管内栓子移动、溶解，加速血管再通，同时对脑出血形成的血肿也有促进吸收作用③减轻脑水肿：方中芒硝含有硫酸镁、氯化镁、氯化钠等成分，留在肠内形成高渗溶液，使肠内水分增加 。大黄、枳实、厚朴能加速肠道蠕动，把肠道内容物排出体外，可使机体水分重新分布，有利于减轻脑水肿 。另外，通过泻下作用，可减轻肠道病理产物对机体的刺激，免使病情加重 。④镇静：方中白芍、钩藤、天麻具有一定的镇静抗惊厥作用，能降低心、脑血管的基础代谢，使其对缺血、缺氧的耐受性增加，提高对心、脑的保护作用 。
【病案举例】
1.徐某，男，65岁，离休干部，1993年2月14日诊 。有高血压、冠心病史15年 。患者半夜醒后如厕，突觉右侧肢体活动不利，口眼歪斜，语言不清，跌仆在地 。由家人送我院急诊 。T37.2℃BP22.5/14kPa，头颅CT示：左基底节区脑梗死、右基底节区腔隙性软化灶 。舌苔厚腻少津，脉象弦滑鼓指 。此属肝阳上亢、痰瘀阻络 。
治拟：通腑涤痰、活血平肝 。大承气汤加钩藤、南星、菖蒲、丹参、牛膝 。水煎取汁鼻饲 。3剂后血压渐趋稳定，肌力有所改善，继用前方加减，配合丹参注射液、华佗再造丸及针灸治疗，2月后痊愈出院
按：中风急性期多表现为阳亢火盛 。火热内炽既可灼液成痰，助阳化风；又可致胃肠燥结，腑气不通 。因此临床上常伴见腹胀便秘、舌苔厚燥、吐血黑便等一系列植物神经功能紊乱症状，严重影响原发病的治疗，且直接危及患者生命 。因为大便秘结，肠腑不通，浊气上熏，则肝风痰火更旺，清窍蒙塞难清，而致神昏加重 。再者腑气不通，中焦气机受阻，有碍气血的输布流通则肢体功能恢复延缓 。取承气汤通腑气、祛燥结、清痰热、除瘀血，使“脏邪以腑为通路”，邪去则正安 。
【大承气汤加减治脑梗死医案、配方】2.曹某，男，69岁，2000年5月2日初诊因右半身不遂伴舌强语3天入院 。患者原有脑动脉硬化病史5年人院时症见右半身不遂伴麻木，舌强语謇，眩晕耳鸣，烦躁失眠，手足心热，大便秘结，舌质红绛，少苔，脉细弦 。查体：血压1.3/12.7kpa，神志清，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，伸舌偏右，右上下肢肌力均为I级，右侧巴氏征（+） 。头颅CT示左侧基底节区脑梗死 。中医辨证为中风中经络，肝肾阴虚，风阳上扰 。治宜滋阴通腑潜阳熄风 。方用增液承气汤合镇肝熄风汤加减：大黄15g，芒硝6g（冲服），玄参30g，麦冬15g，生地黄30g，龟板20g，天冬15g，牛膝30g，白芍15g，代赭石20g，地龙10g，钩藤20g，夜交藤20g每日1剂，水煎分2次服 。3剂尽，解大便5次 。服药1周后，语言转清，眩晕、失眠消失，患肢肌力明显好转 。后改用六味地黄汤合补阳还五汤化裁，治疗1月余而好转出院4 。
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