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五苓散加减治心力衰竭医案

【五苓散加减治心力衰竭医案】心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症） ， 引起心肌结构和功能的变化 ， 最后导致心室泵血功能低下 。此外 ， 心力衰竭是一种进行性的病变 ， 一旦起始以后 ， 即使没有新的心肌损害 ， 临床亦处于稳定阶段 ， 但仍可自身不断发展 。
目前已经明确 ， 导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑 。
神经内分泌细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑 ， 加重心肌损伤和心功能恶化 ， 又进一步激活神经内分泌细胞因子等 ， 形成恶性循环 。基本的临床表现是体循环、肺循环淤血和心排血量减少及由此引起的交感神经兴奋现象 。传统概念认为心功能不全患者均有器官淤血的症状 ， 因而又称为充血性心力衰竭 。一般说来 ， 在临床症状出现之前 ， 先有一个静息状态射血分数下降 ， 但尚无自觉症状阶段称为无症状心力衰竭 。心力衰竭是指伴有临床症状的心功能不全 ， 若心力衰竭发生在长期代偿失调后 ， 称慢性心功能不全 ， 若心力衰竭发生在长期代偿失调后 ， 称慢性心功能不全；如果心功能减退发生急骤 ， 心脏不能充分代偿致心排血量急剧下降称急性心功能不全 ， 通常以左心功能不全为主 ， 表现为急性肺水肿和（或）心源性休克 。若其发生在急性心肌梗死或其他严重急性心肌病变的基础上称急性泵衰竭 。
中医学对心力衰竭临床证候、病因病机及辨证论治等的论述 ， 常见于“心悸”、“喘证”、“水肿”等疾病范畴 ， 所谓心力衰竭 ， 系指心脏受损 ， 真气衰竭 ， 心脉瘀阻 ， 水饮内停所引起的危急病证 。结合现代认识 ， 心力衰竭的主要临床表现是心悸、喘促不得卧、尿少水肿、唇甲青紫等 。本病的中医治则以益气补心为本 ， 佐以活血通络、泻肺利水 。益气补心可改善心肌的营养代谢增强收缩力 ， 活血通络能扩张小血管 ， 减低外周阻力 ， 泻肺利水可通利小便 ， 减轻前负荷 。
【临床应用】
牛氏14应用真武汤合五苓散加减治疗慢性心力衰竭26例 ， 并与西药治疗组26例对照 。两组患者性别、年龄经统计学处理无显着差异（P>0.05） 。对照组：用西药对症治疗（包括吸氧、休息、限制水钠摄入、正性肌力性药物、利尿剂、血管扩张剂及原发病和继发病的对症用药） 。治疗组：真武汤合五苓散加减 ， 药用：附子（先煎）、茯苓各15g ， 桂枝（后下）、炒白术、猪苓、泽泻各10g ， 生姜5g ， 白芍6g 。治疗结果：治疗组26例治愈16例 ， 好转8例 ， 无效2例 ， 总有效率达92.3% 。对照组治愈20例 ， 好转5例 ， 无效1例 ， 总有效率为96.2% 。两组无明显差异（P>0.05尚氏应用附芎丹五苓散治疗慢性充血性心力衰竭60例 ， 取得良好疗效 。基本中药方：黄芪30g ， 炮附子15g ， 川芎12g ， 丹参30g ， 茯苓30g ， 泽泻30g ， 白术12g ， 猪苓15g ， 桂枝10g 。治疗结果：显效38例（63%） ， 有效18例（30%） ， 无效4例（7%） ， 总有效率3%马氏等应用五苓散佐治充血性心力衰竭 。治疗方法：两组病例均于人院后根据病情采用吸氧 ， 限盐 ， 卧床休息 ， 扩血管 ， 强心 ， 抗感染治疗 。对照组加用利尿药及抗心律失常药 ， 治疗组伍用五苓散加减 。处方：茯苓15g ， 猪苓15g ， 泽泻10g ， 白术12g ， 桂枝6g因水停而致腹部胀满者加大腹皮10g ， 水煎服 ， 日1剂 ， 分2次服用 ， 14天为1疗程 。治疗结果：治疗组26例临床近期治愈8例 ， 显效13例 ， 有效4例 ， 无效1例 ， 总有效率为96% 。对照组20例中临床近期治愈4例 ， 显效7例 ， 有效5例 ， 无效4例 ， 总有效率80两组比较有显着性差异（P<0.05） 。治疗组治疗后有9例心律失常患者室早及（或）房早有效 ， 有4例恢复正常；血电解质22例正常4例轻度异常；对照组有6例心律失常患者的室早及（或）房早有效 ， 全组病例均有不同程度的电解质异常 ， 均需补钾或补钠 。张氏采用五苓散方加减配合西药治疗右心衰竭50例 ， 取得较好疗效 。治疗方法：五苓散加减 ， 基本方：黄芪30g ， 党参20g ， 当归15g ， 川芎10g ， 茯苓皮30g ， 猪苓25g ， 木香10g ， 大腹皮25g ， 泽泻20g ， 桂枝10g ， 附子5g ， 焦三仙各15g 。每剂煎2次共取300ml ， 分2次早晚温服 。服药同时静脉应用西药扩血管剂 ， 适当给予强心剂 ， 如肺部感染者给予广谱抗生素 ， 并注意维持水电解质平衡 ， 对症处置治疗结果：显效31例（随诊1月未复发） ， 占62% ， 有效15例（随访1月 ， 有3例反复 ， 但程度减轻） ， 占30% ， 无效4例（随诊1月症状无改善 ， 死亡1例） ， 占8% 。范氏1等将109例慢性心力衰竭患者随机分为中西医结合治疗组58例、单纯西医治疗组51例 。治疗方法：对照组按常规心力衰竭治疗方法应用ACE抑制剂、利尿剂及血管扩张剂治疗组在对照组用药的基础上加服中药 ， 方以参附汤合五苓散加味而成 。处方如下：红参10g ， 熟附子12g桂枝12g ， 白术15g ， 茯苓15g ， 泽泻15g ， 丹参30g ， 赤芍15g ， 益母草30g 。结果显示：1疗程后 ， 治疗组有效率和对照组相比存在统计学差异（P<0.05） ， 而且在各种不同病因引起的心力衰竭上 ， 治疗组有效率普遍高于对照组（P<0.05） 。李氏应用温阳化瘀汤（五苓散合四逆汤加减）治疗心源性水肿30例；取得良好疗效 。温阳化瘀汤组成：川附片30g（开水先煎透） ， 干姜10g ， 猪苓12g ， 茯苓15g ， 泽泻12g ， 白术12g ， 肉桂6g ， 苈子15g ， 丹参20g ， 益母草30g ， 泽兰15g ， 甘草10g 。阳虚甚者可重用川附片至60~100g；兼阴虚者 ， 加女贞子15g ， 炙鳖甲9g ， 天花粉9g；有湿热之象者 ， 加生薏苡仁12g ， 黄连10g ， 连翘10g；便干者加大黄 ， 咳痰者加鱼腥草 ， 腹胀者加大腹皮 ， 喘甚者加苏子 。上方加水煎成200ml ， 分2~3次温服 ， 每日1剂 ， 7天为1疗程 。治疗期间 ， 全部病例停用强心利尿剂 。治疗结果：据治疗前后的临床体检、B超、胸片所示的水肿（浆膜腔积液）情况进行疗效分析 。治疗7天后临床痊愈17例（56.7%） ， 好转8例（26.7%） ， 未愈5例（16.7%） ， 总有效率83.4% 。
【病案举例】
1.患者 ， 女 ， 61.岁 ， 1995年3月27日初诊 。其夫代诉：患者素有咳喘宿疾 ， 曾胸片 ， 诊断为“普遍性肺气肿” 。去冬今春以来 ， 咳喘、胸闷、心悸 ， 并逐日加重 ， 服中西药未见效果 ， 以至近来 ， 咳喘频作 ， 稍动尤甚 ， 只可端坐呼吸 ， 不能平卧 ， 饮食减退 ， 疲倦乏力 ， 汗出肢凉 ， 口干欲饮 ， 小便短少 。查颈静脉怒张 ， 两肺湿性罗音明显 ， 并哮鸣音 ， 第二心音亢进 ， 如奔马律 ， 腹胀 ， 肝脾肿大 ， 双下肢浮肿 ， 按之如泥 。面色晦暗无华 ， 口唇紫绀 。近10天来 ， 曾2次出现神志障碍 ， 经土法抢救复苏 。苔白润 ， 舌暗淡脉沉细 ， 诊断为心力衰竭 ， 此乃心肾阳虚 ， 水饮内停 ， 凌心射肺之“喘咳”证 。
宜温补肾阳 ， 强心利尿治之 ， 并嘱其家人昼夜侍候 ， 以防不测 。疏方：上午服真武汤合生脉散 ， 下午服四君子汤合五苓散 。上午处方：白芍10g ， 茯苓30g ， 白术30g ， 附子15g ， 党参25g ， 麦冬10g ， 五味子3g ， 生姜5片 。下午处方：党参25g ， 茯苓30g ， 白术30g ， 桂枝30g ， 猪苓10g ， 泽泻10g ， 炙甘草3g ， 4月5日来电 ， 谓上方已如法服用10天 ， 下肢浮肿已经消退 ， 喘咳心悸减轻 ， 知饥思食 ， 精神好转 ， 已能起床活动 。此为水饮已去 ， 心肾阳复 ， 开始步入坦途之佳兆 。复电处方：白芍10g ， 茯苓30g ， 白术20g ， 附子15g ， 党参25g ， 麦冬10g ， 五味子5g ， 桂枝20g ， 连服10天 ， 每天2剂 。4月15日来电告 ， 服上方后 ， 咳喘心悸明显减轻 ， 已能胜任轻微家庭劳动 。嘱上方每天1剂 ， 缓图治之 。至今时逾4月 ， 病情稳定 。20按：本例初则实为肺病失治 ， 继则损及心阳 ， 终至“久病入肾” 。心肾阳虚 ， 水饮不化 ， 上凌心肺 ， 则心悸喘咳 。内停中焦 ， 脾土受困 ， 则腹胀纳呆；流注下肢 ， 则双足浮肿 。上午服真武汤合生脉散者 ， 以阳药助人体渐长之阳气也；下午服四君子汤合五苓散者 ， 以乘已复阳气之力 ， 化饮利水也 。经月治疗 ， 其效霍然如斯 ， 一则方药中鹄 ， 二则顺应人体阴阳消长之道遣药 。
2.患者 ， 女 ， 40岁 ， 工人 。1994年8月2日就诊 。患者于10年前发现风湿性心脏病 ， 并于1989年至199年先后因心衰住院治疗 。
平时有轻度下肢浮肿 。近1周来心悸加重 ， 咳嗽气急 ， 咳痰呈泡沫羊 ， 呼吸困难 ， 难以平卧 ， 纳差 ， 乏力 ， 小便量少查体：面色苍白 ， 两颧二尖瓣面容 ， 口唇紫绀 ， 颈静脉怒张 ， 心率140次/分 ， 律齐 ， 心尖部Ⅲ级吹风样收缩期杂音和Ⅱ级隆隆样舒张期杂音 ， 杂音向腋下传导 。心界向左扩大 ， 两肺底可闻湿罗音 ， 肝肋下3cm ， 质中等 ， 有触痛 ， 脾未触及 。全身浮肿 ， 膝以下按之没指 ， 两下肢逆冷 。
脉细数 ， 舌质淡苔薄白 。心脏X线摄片提示左心房明显扩大诊断：风湿性心脏病 ， 二尖瓣狭窄伴闭锁不全 ， 充血性心力衰竭Ⅲ度 。中医诊断：心、脾、肾阳虚 ， 水湿泛滥 ， 上凌心肺 。治宜强心、健脾、补肾、温阳利水 。方药：芪附芎丹五苓散加桃仁、红花 。服3剂后 ， 心季、咳嗽、气急减轻 ， 能平卧 ， 小便量增多又服4剂 ， 面色转红润 ， 呼吸困难已消失 ， 紫绀消退 ， 心率10次/分 ， 杂音同前 ， 肝肋下1厘米 ， 下肢浮肿消退 ， 心衰基本控制 。153.周某某 ， 男 ， 52岁 ， 工人 。心悸、自汗、气短、下肢浮肿2个月 ， 伴有咳嗽 ， 咯痰清稀 ， 身寒肢冷 ， 精神倦息 ， 小便短少 ， 舌淡苔薄白 ， 脉细数 。于1993年12月14日院 。体检：精神疲乏 ， 呼吸气促 ， 颈静脉怒张 ， 心率120次/分 ， 律齐 ， 心脏二尖瓣区闻及Ⅲ级收缩期杂音及舒张期杂音 ， 双肺底有少许湿性罗音 ， 肝肿大于右肋下3cm ， 质中等硬 ， 双下肢轻度凹陷性水肿 。线胸片提示：左心房增大 ， 双肺纹理增粗 。心电图报告：窦性心动过速 ， 左心室肥厚并心肌劳损 。入院诊断：风湿性心脏病 ， 二尖瓣狭窄及闭锁不全 ， 充血性 ，  。。
心力衰竭 。入院后 ， 给西地兰、地高辛、氢氯噻嗪等西药治疗1周 ， 心力衰竭未能控制 。后改用中药治疗 。中医辨证：心肾阳虚 ， 水湿内停 。治以温阳利水 。方用真武汤合五苓散加减 。处方：党参15g ， 附子6g ， 干姜6g ， 茯苓15g ， 白术15g ， 猪苓15g ， 泽泻15g ， 车前子15g ， 桂枝6g ， 葶苈子15g服上方7剂后 ， 心悸、自汗、气短、咳嗽大减 ， 下肢浮肿明显消失 ， 颈静脉怒张消退 ， 肝脏回缩至肋下1cm ， 肺部罗音未闻及 。心力衰竭缓解后 ， 继续巩固治疗1周出院 。

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