四逆汤加减治肺心病合并心功能衰竭医案
慢性肺源性心脏病合并心功能衰竭简称肺心病心衰，是肺系慢性疾病反复发作导致肺脾心肾诸阳皆虚，水湿停蓄，上凌心临床可见由于肺、胸廓或肺动脉血管慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压、进而使右心肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病属中医学“肺胀”范畴 。
【临床应用】
孙氏采用中西医结合治疗肺心病合并心功能衰竭60例，治疗组在西医常规对症治疗基础上，加服茯苓四逆汤，对照组仅予西医常规治疗 。10天为1疗程 。结果：治疗组显效27例，有效29例，无效4例，总有效率为93.3% 。对照组显效19例，有效26例，无效15例，总有效率为75.0% 。两组综合疗效比较，有明显差异（P<0.05）结论：茯苓四逆汤中西医结合治疗肺心病心衰优于西医常规治疗 。
【病案举例】
冯某某，女，63岁，1998年12月7日初诊 。多年患阻塞性肺气肿、肺心病，因肺心病伴发心衰，在某医院家庭病房诊治，药用呋塞米、氨茶碱、盘尼西林等，效果不显，仍然胸闷、气喘、浮肿、心悸、心烦、发热汗出，终日端坐，靠吸氧度日日夜不能寐 。症见：全身浮肿，下肢尤甚，按之有深深凹陷，四肢冰凉，吸氧，端坐床上，张口抬肩，不能平卧，自觉胸闷气紧、胸中有灼热感，时时想喝冰水，神情疲惫，心烦发热，吃饭、喝水、动则大汗淋漓，痰声流流，大便稀溏，头晕，阵阵出现躁扰不宁，唇、指、舌质均紫暗，脉沉微似无 。辨治：肾阳虚衰，阳不化气，导致水湿停滞，水寒之邪凝盛，更进一步阻遏阳气运行，致气滞，血瘀，痰阻，阴更盛，阳更衰导致阴盛格阳、虚阳欲脱之真寒假热证 。治以急温肾阳，利水平喘纳气 。以通脉四逆汤加味：红参20g，制附片30g（先煎），肉桂10g，干姜20g，炙甘草30g，山茱萸30g，丹参30g，木防己30g，葱白9根后下） 。二诊：诸症未减，反而更加严重，下利更甚，不欲饮食 。细细询之，方知昨日药熬好之后，患者乘热饮之，即服即吐，又极想吃冷食 。其丈夫见其发热、喜冷，便让服维C银翘片及白石冲剂（内含生石膏）后未吐，自觉舒服 。
但是，时隔不久，病人则出现下利更厉害，腹痛、心慌更甚，食欲全无，舌上泛起厚白苔，诸症更见严重 。如此方知昨日辨证处方并无差错，是因服药格拒不纳 。于是，采用“反佐”之法，原药不变，加重，，，
干姜25g，将药汁在户外冷却后，让病人少少人口，慢慢咽下 。果然，病人未见呕吐，亦未有不适反应 。三诊：病人药后，小便大量增多，下利渐止，浮肿减轻，汗减少，面色转青白，心烦缓和，但胸闷、气紧、喘促仍严重，白苔稍减，脉沉微弱，治以温补肾阳，活血行气，化痰平喘 。方用四逆汤合三拗汤加味：红参15g，制附片20g，干姜15g，炙甘草20g，炙麻黄10g，杏仁15g，丹参30g，泽泻20g，茯苓30g，再进3剂，分3天服完 。四诊：浮肿已退，诸症进一步缓解，考虑此人肺脾肾三脏长期亏虚，并非几日可收全功，于是在上方基础上，配合白术、半夏、鹿茸、蛤蚧、柏子仁、紫菀、款冬花、苏子之类药，随症加减，调补月余 。
【四逆汤加减治肺心病合并心功能衰竭医案】按：本病案新病在肺，病久及肾，肾阳虚衰，阴寒内盛，阳不化气，水气不行，故浮肿、肢冷；肺病及心，心阳不振，肺气不宣，肾不纳气，故见胸闷、气紧、喘促、心悸；动则大汗淋漓，痰气上涌，是阳气不能摄纳津液之象；虚阳被盛阴格拒于外，于是出现面红、发热、心烦、灼热、喜冷等真寒假热之状；舌质紫暗，提示气滞血瘀；脉沉微似无，是肾阳大虚，阳微欲绝的本质体现 。选用通脉四逆汤回阳救逆，是治疗本证关键，配以人参增加强心温阳的作用，心气强健则肺气可通；配山茱萸酸收可以敛收浮阳；配肉桂可使浮之虚热，引火归源；木防己利尿，去除水湿之阻碍，加强温通阳气的作用；葱白辛通，可以交通上下格拒之气 。本案的另一个特点是：假热上浮，拒药不纳，出现服药呕吐的现象 。于复诊中，将汤药冷服，仿“反佐”之意取效 。
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