平胃散加减治慢性肝炎医案
慢性肝炎是指肝发生炎症及肝细胞坏死持续6个月以上,病情无明显好转,或肝内有慢性活动性炎症变化者.慢性肝炎可由各种不同原因引起,如慢性病毒感染、自身免疫、药物和毒物、遗传性疾病等.其中尤以乙型肝炎病毒引起者最为常见,在我国约有一亿二千万人口为乙型肝炎病毒携带者,其中约10%发展为慢性肝炎,如重叠感染丁型肝炎病毒则病情往往加重.近年来由于开展丙型肝炎病毒标志的检测,发现我国慢性肝炎由丙型肝炎病毒引起者亦不少见.
本病多属于中医学"胁痛"、"黄疸"等范畴,是由于疫毒之气侵袭人体导致肝郁气滞、气血流通不畅、气机升降失调所致,故临床上多见胁痛、倦怠乏力、腹胀、纳、肝区扣痛及肝大等症候.《素问遗篇·刺法论》曰:"五疫之至皆相染易…不染者,正气存内,邪不可干,避其毒气."说明疫毒侵袭人体是否受染发病与机体正气、免疫力强弱有密切关系,邪正之间的消长直接影响本病的转归.若正气胜、邪气退,则病情逐渐好转,反之则病情加重.若发展为肝硬化腹水,则基本归属于"鼓胀"的范畴.本病的原始病因在肝,肝病愈重,胃肠功能障碍亦愈重.但胃肠功能障碍又反作用于肝脏,一方面,其分泌吸收功能减弱,直接影响肝脏营养成分的吸收,不利于受损肝细胞迅速修复;另一方面,胃肠黏膜屏障功能减弱,可以促进胃肠道有毒物质的吸收,进而加重肝脏负担;再则,胃肠运动减弱,血液循环障碍,还可引起肠道菌群紊乱,胃肠道出血,内毒素血症加重.故在治疗肝病的同时,有效恢复胃肠功能也十分重要.且中医认为,脾胃之土可以生养肝木.《内经·经脉别论篇》明确指出,"食气人胃,散精于肝".肝木之病必传脾土.中医肝木与脾胃之土的生理病理关系,与西医学肝与胃肠功能的生理病理联系一脉相成.引发肝炎的主要病因为湿热毒邪,这种理论认识已在临床得到了反复验证.虽因湿热交相为患,但湿为主要病因,故湿热之证"当先开泄其湿".湿邪致病易阻碍气机,伤人阳气而治湿非辛燥不化,非健脾而湿热不解.平胃散性味从辛、从燥、从温,辛能宣邪,燥可祛湿,温可强脾,且平胃散善行运滞,气机和畅则湿化热退.清·李用粹《证治汇补·黄病》中告诫:"胆属脾胃,不可滥用凉药伤胃,必佐以甘温以淡渗,则湿易除而热易解,若纯用苦寒必重伤脾胃.
【病案举例】
例一:患者女性,46岁.2001年4月12日初诊.右胁肋胀满不舒反复1年余,伴胃脘胀满3个月.查乙肝表面抗原(+)、乙肝e抗体(+)、乙肝核心抗体(+)、谷丙转氨酶325U/L曾于多方诊治,迭服中、西药物治疗,贺普丁100mg/d,已连服3个月.中药汤剂:茵陈、黄芩、半枝莲、黄连、白花蛇、百花蛇舌草、丹皮、栀子、当归、炙鳖甲、甘草等药物,服用1个疗程,但疗效不显,谷丙转氨酶居高不下.刻下症见:两胁肋胀满不舒,胃脘痞满,不思饮食,心烦易怒,喜叹息,体倦乏力,眠差;二便可,舌淡,苔白根腻,脉沉弦辨证为肝强脾弱,湿热中阻,气机不畅.治以调肝理脾燥湿化滞,调畅气机.
处方用:苍术10g、炒白术10g、厚朴10g、陈皮10g、党参10g、薏米30g、茵陈15g、香附10g、玫瑰花10g、焦三仙各10g、茯苓10g、炒枣仁10g.7剂后复诊,患者自觉右胁、胃脘部胀满大减,体倦乏力、失眠明显改善,胃纳转佳.守上方续服15剂,三诊时症状明显好转.拟前方出入续服药1个月,再次复查谷丙转氨酶32IU/L.此后嘱其守前方进一步巩固治疗1个月,随访至今未见复发
按:脾的运化与肝的疏泄关系极为密切.脾主运化,精微得以输布,肝得滋养而行疏泄之能,即谓"木赖土以培之"一味用大剂量的苦寒及活血化瘀之品,以求抗乙肝病毒和防肝硬化的发生,但因过用苦寒类药物,日久伤脾败胃,终致脾胃升降失司,气滞湿阻更甚,病情缠绵不愈.而以平胃散调理脾胃为主,兼以茵陈清化湿热,以玫瑰花、香附疏肝理气.只有脾胃健运,元气充足,肝气条达,气行血畅,脏腑经络才得以滋养,疾病即可得以恢复
例二:王某,男,35岁,农民.2006年8月5日初诊:自述2004年患急性甲型肝炎,经治愈后,上腹部常隐隐作痛不适,有时痛连胸,、
胁、未作系统治疗.近月来疼痛频作,痛势较急,出冷汗,伴口干苦、欲冷饮、烦躁易怒,胃中嘈杂、吐酸水,舌质红、苔黄稍干,脉沉数用平胃散加吴茱萸、川黄连、青皮、山栀子等.处方:苍术12g,川厚朴、陈皮、吴茱萸、青皮各6g,川黄连、山栀子各10g,甘草3g.3剂,水煎冷服,胃纳少,守原方加浙贝母、丹皮各10g,续服3剂后,脘腹胀痛缓解,诸症悉除而安
按:胃脘痛俗称肝胃气痛或心痛,常与脾的功能失调密切相关,胃为水谷之海,脾主中州,胃主受纳,以降为顺,胃为燥土,性喜润恶燥;脾主运化,以升为和,喜燥恶湿.二者一里一表,一降一升,一润一燥,互相制约,互相协调则人体安和,用平胃散加辛开苦降治肝安胃之品.
例三:安某某,男,56岁.患慢性乙型肝炎二十余年,一直间断服用保肝西药,病情相对稳定.1年前由于工作劳累,饮食不规律,加之心情不畅,病情反复,逐渐加重,经多方治疗效果欠佳,于1999年3月B超诊断为"早期肝硬化",经过刘老中药调治,病情渐趋稳定.近来由于饮食不慎,进食肉类(刘老治疗肝病要求禁食鸡、鸭、鱼、肉),而出现肝区不舒,饮食不香,上脘痞满,周身疲乏,视其舌苔白腻而厚,切其脉弦,辨为饮食伤胃,肝郁胃湿之证,随处以柴平汤疏理气机,和胃化湿,并加入山楂以助消化肉食此方服用7天,舌苔变薄,胃口渐开,又服7剂,苔变薄白,胃开能食,两胁不胀,周身疲乏也减.后以他法调治,病情逐渐稳定3.
【平胃散加减治慢性肝炎医案】按:湿热毒邪在一定条件下,如情志内伤或劳倦太过,或饮食所伤等,侵犯肝脏及其所连属的脏腑与经脉,首先导致肝脏气机的条达失畅,肝气不畅,疏泄不利则出现气郁的病变.继而气病及血,由经到络,则可导致经络瘀阻的病变.由于肝病患者常常影响饮食,出现肝气不舒,胃中湿停之胁胀脘痞、苔腻、脉弦等症肝胃同治,作为过渡之法,以奏胃开食进之效.临床用之,疗效非凡.
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