张灿玾外感误下方的配方组成
【配方组成】党参10g,炒白术15g,茯苓6g,莲子6g,薏苡仁10g,桔梗6g,炒山药10g,砂仁6g,诃子6g,肉豆蔻6g,制附子3g,炒乌梅6g,鸡内金10g,炙甘草3g.
【作用与功效】顾护脾胃,兼收滑泻.
【适应证】外感风寒,苦寒沉降,滑泄.
【张灿玾外感误下方的配方组成】【张氏临证心得】曾治陈某,女,老年,济南某银行离休干部.患者素有糖尿病、高血压、冠心病、房颤等病多年,本次因发热,住省某医院,采用西药治疗,并加服苦参、黄连、黄芩、地黄等,服后即大便泄泻不止,日一二十次,有时不及如厕,势若滑泻,小便亦失禁.遂邀为之诊治.经检视,病人已极度虚弱,面色苍白,舌白淡红苔白滑,脉沉弱,且促结之脉频繁出现,不思饮食,身热畏寒.此病原系外感风寒,病在太阳卫分,当以辛散解表为是,而医者竟以大剂苦寒沉降及清热药与之,且观其处方,亦毫无章法,遂导致外邪未解,而伤及脾胃,遂成大阴寒虚之里证,时下急当救里为主,务当先顾护脾胃,兼收滑泻.然其外邪未解,用方当以平和为要,且肠胃中腐恶之气,亦未尽解,不可固涩,免致谷道顿关,腹满痞胀,则变证丛生.处方:党参10g,炒白术15g,茯苓6g,莲子6g,薏苡仁10g,桔梗6g,炒山药10g,砂仁6g,诃子6g,肉豆蔻6g,制附子3g,炒乌梅6g,鸡内金10g,炙甘草3g.水煎温服.服上方一剂后,电话告知,此药甚效,服头煎后,大便即稍可控制,服二煎后,大便次数即减少,此脾胃功能有所恢复不至于脱津亡阳矣,遂嘱按原方继服.后三日,电话告知,服上方两剂后,大便次数即明显减少,后继服两剂,泄泻停止,食欲亦恢复正常,其他病候亦基本消退,嘱应注意饮食调养.
【解读赏析】《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰:"太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止""太阳病,外证未除,而数下之,遂协热下利,利下不止,心下痞硬."外感引起之发热,用解表剂时,应谨慎从事,一旦发生变证,即当加以救治,以免病情恶化.若不按外感治法,乱用清热解毒药及外感表证禁用之苦寒沉降药,皆会造成失误及坏病.张灿玾先生注嘱:"即感冒一病,亦不可以漫不经心,务需辨证用药,且毋孟浪从事."中医从张仲景时代起,就要求治太阳病法当汗解,误下则会产生诸多变证.《伤寒论》太阳病即为表证.所谓"下法"是指通过荡涤肠胃、通泄大便的方法使停留在肠胃的有形积滞从大便排除的一种治法.张仲景曰:"太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆,欲解外者,宜桂枝汤",说明表证宜发汗解表,不得攻下,下之则易产生变证、坏证.然而,临床上确有一些医生辨证不准,表证误用下法.《伤寒论》
说表证误下后可出现五种情况:表证仍在,未产生变证者;表证仍在,变证虽然发生却仍以表证为主要矛盾者;表证已无或成为次要矛盾,同时误下损伤阳气者;表证已无或成为次要矛盾,同时误下引表邪入里化热者;表证已无,同时存在损伤阳气及表邪入里化热者.前两种情况,如第15条"太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤"及第43条"太阳病,下之,微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之".
少阳证为半表半里证,相对于三阴证、阳明证而言也属于"表证",下法亦是误治.
张灿玾先生此方此案,即云太阳病误下,损伤阳气.脾胃五行属土,脾为太阴湿土,主运化主升清、主统血.肾为先天之脏,内寄元阳为一身阳气之根本误用下法,若病者素体虚弱,则脾阳首先受损,《伤寒论》第273条"太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛.若下之,必胸下结硬";第279条"本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之".两条明确指出,太阳病误下,可损伤脾阳,影响其运化升清功能,转而成为太阴病,表现为饮食不下,腹泻呕吐、腹中隐隐疼痛,腹满等症.治之之法,可选用桂枝加芍药汤,方中以桂枝甘草汤、生姜、大枣补中扶阳,用芍药甘草汤缓急止痛,切合阳虚腹痛的病机.若是同时兼有里实,表现为腹痛明显、拒按、大便闭结者,可于上方中加入少量大黄,通利大便.若是下之太过,不仅伤及脾阳,亦伤及肾中元阳,则可出现第61条条文所描述的症状:"下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,姜附子汤主之".呕为少阳病主症、渴为阳明病主症,不呕不渴且无表证、身无大热,脉沉微,说明病已入里,伤及脾肾阳气.此为虚寒证,偏于阴分,故夜静而昼日烦躁不得眠.治当急速温补脾肾阳气.
下法损伤脾肾阳气,脾失健运则易招致水饮停聚,如第69条所说"发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之".此条方证互参当知病机为脾肾阳虚,水湿内聚,烦躁可因水饮扰动而成,故治法上用四逆汤温补脾肾,加茯苓利水安神.误下不仅仅损伤脾肾阳气,也可能损伤心胸阳气.
第21条、第22条条文指出,"太阳病,下之后,脉促,胸满者,桂枝去芍药汤主之""若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之",误下可能损及胸阳,使胸中大气不转而见胸闷.
脉促,经方大家胡希恕先生解释为不是指脉率快,而是指脉有"紧迫"之意也是因阳气被伤,气机不振所致.治之之时当根据病机,去敛阴之芍药,使桂枝温通之功能发挥,若阳气损伤较重,尚需加附子以温振阳气.误用下法,致使脾胃升降功能紊乱的旋覆代赭石汤证"伤寒发汗,若吐,若下,解后,心下痞硬,嗳气不除者,旋覆代赭汤主之(第161条)".
本方证以脾虚不运为主,故参、姜、草、枣建中,半夏辛开除痞,代赭石重镇降逆.若是一误再误,多次误下之后则不仅伤及中阳,亦会影响下焦阳气,使大肠滑脱不禁出现赤石脂禹余粮方证"伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬.服泻心汤已.复以他药下之,利不止;医以理中与之,利益甚.理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之(第159条)",治此证当以赤石脂禹余粮汤收涩止泻为是.看来,出现的各种变证,其病机关键皆在于损伤阳气.
表证误下产生的变证,就其病机而言,不外乎寒、热、虚、实四者之多寡,就其分型而言,大致可归为以虚寒为主、以热为主、寒热错杂.寒者当温、热者当清、虚者当补、实者当去.临床辨证,当细推深思,慎之又慎,方不致误.
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