解决方案|智慧医保解决方案决赛成绩公布 AI大数据提升监管效率
中新网广东新闻3月8日电 (蔡敏婕)“智慧医保解决方案大赛”总决赛落下帷幕 。 围绕医保信息化建设工作的堵点、痛点、难点问题 ， 全国156个参赛团队展开了半年的激烈角逐 。 最终 ， 由“基于医保大数据的精准医保基金监管解决方案”获决赛总分第一 ， “智慧医保公服解决方案”也获得公共服务子赛道总分第二 。
医保基金监管是保障基金安全的关键“屏障” 。 然而传统人工监管方式 ， 存在监管人员数据分析能力较弱、成本高、效率低、监管力量不足等问题 。 面对参与角色多、成员多、作案手法隐蔽的团伙骗保 ， 监管更是显得十分被动 ， 通常是通过群众举报来提供线索 ， 需要花大量的时间和人力去定位潜在风险问题 。
“基于医保大数据的精准医保基金监管解决方案”依托腾讯天衍实验室领先的人工智能技术 ， 基于医保大数据和医保知识图谱、不合理用药引擎、术语标准化引擎、医疗联邦学习等创新AI技术 ， 在行业内首次提出针对医保基金的团伙骗保发现算法模型 ， 以及线上支付事前拦截等方案 。
该模型可以根据时间序列进行参保人之间的构图 ， 利用图算法进行网络挖掘 ， 找到密度不一的大大小小的关系网 ， 主动发现人群异常点 ， 从而快速获取不同类型的作案团伙集合 。
结合业务经验对数据进行智能分析 ， 不仅可以形成团伙集合整体和个体画像 ， 还可以通过多维度分析形成团伙序列 ， 并对团伙行为进行一致性分析 ， 提炼出新规则 。 通过提炼的新规则和标签传播算法 ， 进行团伙扩散 ， 就可以找到更多的群体行为一致的参保人 ， 从而识别出医保行为异常的重点人群 ， 实现精准团伙发现 ， 为有关部门全面监管、科学决策提供智能解决方案 。
未来 ， 方案的监管能力还将进一步通过医保微信融入门诊、药店、线上线下支付等更多监管场景 ， 有望实现监管关口前移 ， 争取让“打击骗保”变为“防止骗保” 。
【解决方案|智慧医保解决方案决赛成绩公布 AI大数据提升监管效率】此外 ， 随着国家医疗保障信息平台的上线 ， 医保公共服务可通过医保业务线上化 ， 为参保人提供便捷的医保查询与办理业务 。 然而 ， 从长远发展看 ， 要真正铺设一条从医保部门到普通患者的服务“高速公路” ， 路上还要配足“公共服务区” 。
在“智慧医保公服解决方案”中 ， 基于微信、企业微信、政务微信强大的用户生态体系 ， 借助医保微信打通了医保局、两定机构、参保单位、参保人的全场景连接 ， 充分延展了医保信息化建设、智能化服务的想象空间 ， 拓展医保服务的广度 。 (完)
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