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大承气汤的合方思路与技巧、医案验案

【应用导读】
热结证以脘腹满痛或拒按，身热，大便干结，手足汗出，舌质红，苔黄燥为主 。辨治热结证的表现不一定都具备，只要具备其中症状2个或2个以上，即可辨为热结证 。
【方药解读】
大承气汤是辨治热结证的基础代表方，由大黄酒洗、四两(12g)，厚朴炙、去皮、半斤(24g)，枳实炙、五枚(5g)，芒硝三合(9g)所组成，方以峻泻热结为主 。
运用大承气汤，若是辨治热结证，最好用大承气汤原方用量比例；若辨治以大便不通为主，可依病变酌情调整大黄用量；若辨治以瘀血或燥结为主，可依病变酌情调整芒硝用量；若辨治以腹胀为主，可酌情调整枳实与厚朴之间用量比例；若是辨治相兼杂病，合方运用则是最佳选择 。
1.药用个性
(1)大黄味苦，性寒 。苦以泻之，苦以燥之，苦以下之，苦寒相济旨在泻热 。
(2)芒硝味咸、苦，性寒；以咸为主，苦为次 。咸以软坚，苦以泻之，苦寒相济旨在清泻 。
(3)枳实味苦、辛，性寒；以苦为主，辛为次 。苦寒旨在清泻，辛寒旨在降气 。
(4)厚朴味苦、辛，性温 。苦辛相济旨在下气温通 。
2.药用配伍
(1)大黄与芒硝：两苦相济旨在泻结，大黄之苦偏攻坚；芒硝之苦偏于软坚 。
(2)大黄与枳实：两苦相济旨在泻滞，辛苦相济旨在行散降气 。
(3)大黄与厚朴：两苦相济旨在通结，厚朴之辛以行气 。
(4)芒硝与枳实：两苦相济旨在散结，辛咸相济旨在破结 。(5)芒硝与厚朴：两苦相济旨在散滞，辛咸相济旨在下气 。(6)枳实与厚朴：两苦相济旨在破气，两辛相济旨在破滞 。
【合方思路】
1.热结证与脾胃病证
(1)热结证与脾胃郁热证：病变及症状表现是热结证伴有脾胃郁热证如胃痛灼热，不思饮食，烧心 。对此既要治热结证又要治脾胃郁热证，可选用泻心汤和栀子厚朴汤与大承气汤合方，方以泻心汤和栀子柏皮汤清泻脾胃郁热，以大承气汤峻泻热结 。合方组成：黄连3g，黄芩3g，栀子14g，大黄12g，芒硝9g，枳实5g，厚朴24g 。
(2)热结证与脾胃湿热证：病变及症状表现是热结证伴有脾胃湿热证如胃痛，不思饮食，口苦，口腻，肢体困重，脉沉 。对此既要治热结证又要治脾胃湿热证，可选用泻心汤和栀子柏皮汤与大承气汤合方，方以泻心汤和栀子柏皮汤合方清泻脾胃湿热，以大承气汤峻泻热结 。
合方组成：大黄12g，黄连3g，黄芩3g，栀子15g，黄柏6g，芒硝9g，枳实5g，厚朴24g，炙甘草6g 。
(3)热结证与脾胃气虚证：病变及症状表现是热结证伴有脾胃气虚证如胃痛，不思饮食，倦怠乏力，面色萎黄，脉弱 。对此既要治热结证又要治脾胃气虚证，可选用黄芪建中汤与大承气汤合方，方以黄芪建中汤补益脾胃，以大承气汤峻泻热结 。
合方组成：桂枝9g，白芍18g，生姜9g，大枣12枚，胶饴70ml，黄芪5g，大黄12g，芒硝9g，枳实5g，厚朴24g，炙甘草6g 。(4)热结证与脾胃气阴两虚证：病变及症状表现是热结证伴有脾胃气阴两虚证如胃脘隐痛，饥不思食，五心烦热，盗汗，舌质红，脉细数 。对此既要治热结证又要治脾胃气阴两虚证，可选用麦门冬汤与大承气汤合方，方以麦门冬汤益气养阴，以大承气汤峻泻热结 。
合方组成：麦冬168g，半夏24g，人参9g，粳米9g，大枣12枚，大黄12g，芒硝9g，枳实5g，厚朴24g，炙甘草6g 。
2.热结证与心病证
(1)热结证与心热证：病变及症状表现是热结证伴有心热证如心烦，或心痛，烦躁，或狂躁，失眠，舌质红，苔黄 。对此既要治热结证又要治心热证，可选用栀子豉汤与大承气汤合方，方以栀子豉汤清泻心热，以大承气汤峻泻热结 。
合方组成：栀子14g，香豉24g，大黄12g，芒硝9g，枳实5g，厚朴24g 。
【大承气汤的合方思路与技巧、医案验案】(2)热结证与心阳虚证：病变及症状表现是热结证伴有心阳虚证如心悸，或心痛，烦躁，或狂躁，失眠，倦怠乏力，怕冷，脉弱 。对此既要治热结证又要治心阳虚证，可选用桂枝加附子汤与大承气汤合方，方以桂枝加附子汤温补心阳，以大承气汤峻泻热结 。合方组成：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大枣12g，附子5g，大黄12g，芒硝9g，枳实5g，厚朴24g，炙甘草6g 。
(3)热结证与心血虚证：病变及症状表现是热结证伴有心血虚证如心悸，失眠，多梦，健忘，头晕目眩，脉弱 。对此既要治热结证又要治心血虚证，可选用酸枣仁汤与大承气汤合方，方以酸枣仁汤养血安神，以大承气汤峻泻热结 。
合方组成：酸枣仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，大黄12g，芒硝9g，枳实5g，厚朴24g，炙甘草3g 。
(4)热结证与心气虚证：病变及症状表现是热结证伴有心气虚证如心悸，气短，自汗，舌质淡，脉沉弱 。对此既要治热结证又要治心气虚证，可选用黄芪桂枝五物汤与大承气汤合方，方以黄芪桂枝汤温补心气，以大承气汤峻泻热结 。
合方组成：黄芪9g，白芍9g，桂枝9g，生姜18g，大枣12枚，大黄12g，芒硝9g，枳实5g，厚朴24g 。
3.热结证与肝病证
(1)热结证与肝热证：病变及症状表现是热结证伴有肝热证如胁痛，头痛，急躁，失眠，舌质红 。对此既要治热结证又要治肝热证，可选用栀子柏皮汤与大承气汤合方，方以栀子柏皮汤清泻肝热，以大承气汤峻泻热结 。
合方组成：栀子15g，黄柏6g，大黄12g，芒硝9g，枳实5g，厚朴24g，炙甘草6g 。
(2)热结证与肝寒证：病变及症状表现是热结证伴有肝寒证如胁痛，头痛，烦躁，失眠，手足不温，倦怠乏力，脉弱 。对此既要治热结证又要治肝寒证，可选用吴茱萸汤与大承气汤合方，方以吴茱萸汤温肝散寒，以大承气汤峻泻热结 。
合方组成：吴茱萸24g，人参9g，生姜18g，大枣12枚，大黄12g，芒硝9g，枳实5g，厚朴24g 。
(3)热结证与肝血虚证：病变及症状表现是热结证伴有肝血虚证如胁痛，头晕目眩，面色不荣，失眠，多梦，健忘，脉弱 。对此既要治热结证又要治肝血虚证，可选用胶艾汤与大承气汤合方，方以胶艾汤补血养血，以大承气汤峻泻热结 。
合方组成：川芎6g，阿胶6g，炙甘草9g，艾叶9g，当归9g，白芍12g，干地黄18g，大黄12g，芒硝9g，枳实5g，厚朴24g 。
(4)热结证与肝气虚证：病变及症状表现是热结证伴有肝气虚证如胁痛，头痛，倦怠乏力，自汗 。对此既要治热结证又要治肝气虚证，可选用苓桂术甘汤与大承气汤合方，方以苓桂术甘汤温补肝气，以大承气汤峻泻热结 。
合方组成：茯苓12g，桂枝9g，白术6g，大黄12g，芒硝9g，枳实5g，厚朴24g，炙甘草6g 。
【验案体会】
1.高血压、高脂血症
孙某， 男， 56岁， 郑州人， 有多年高血压(170/140mmHg) 、高脂血症病史，近因病证加重前来诊治 。刻诊：头痛，因寒加重，头晕目眩，烦躁易怒，手足不温，倦怠乏力，大便困难3~4日1次，小便黄赤，舌质红，苔黄厚燥，脉沉 。辨为热结证与肝寒证，治当清泻热结，温肝散寒，给予吴茱萸汤与大承气汤合方加味 。方取吴茱萸24g，红参10g，生姜18g，大枣12枚，大黄(后下，煎15分钟)12g，芒硝(煎2~3秒钟)10g，枳实5g，厚朴24g，生白芍30g，生甘草10g 。6剂 。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液 。每日1剂， 分3服； 二诊：血压160/125mmHg， 头痛及头晕目眩减轻，大便困难2天1次，加大黄为15g，芒硝12g，以前方6剂；三诊：血压155/125mmHg， 大便正常， 头痛及头晕目眩未作， 以前方6剂； 四诊：血压135/100mmHg， 手足温和， 以前方6剂； 五诊：血压130/100mmHg， 烦躁易怒基本消除， 以前方6剂； 六诊：血压125/95mmHg， 诸症解除， 为了巩固疗效， 以前方变汤剂为散剂，每次10g，每日服3次 。随访1年，一切尚好 。
用方体会：根据急躁易怒、因寒加重辨为寒，再根据大便困难、小便短赤辨为热结，以此辨为热结证与肝寒证；方以吴茱萸汤温肝散寒，以大承气汤峻泻热结，加生白芍清热益阴，补血缓急，生甘草清热益气缓急 。方药相互为用，以取其效 。
2.精神分裂症
赵某，女，38岁，安阳人，有5年精神分裂症病史，虽经治疗且反复发作，近因病证加重前来诊治 。刻诊：心烦，狂躁不安，善言狂语，失眠，倦怠乏力，大便干结，手足不温，口苦，口渴欲饮热水，舌质淡红，苔黄厚腻，脉沉弱 。辨为热结证与心阳虚证，治当清泻热结，温补心阳，给予桂枝加附子汤与大承气汤合方加味 。方取桂枝10g，白芍10g，生姜10g，大枣12g，附子5g，大黄12g，芒硝9g，枳实5g，厚朴24g，黄连15g，生半夏12g，炙甘草6g 。12剂 。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液 。每日1剂，分3服；二诊：心烦及狂躁好转，大便仍干结，加大黄为15g，以前方12剂；三诊：善言狂语好转，大便通畅，以前方12剂；四诊：手足温和，失眠好转，以前方12剂；五诊：诸症缓解，以前方治疗30剂；六诊：病症得到有效控制，以前方变汤剂为散剂，每次10g，每日3次，治疗半年 。随访半年，一切尚好 。
用方体会：根据大便干结、口苦辨为热结，再根据手足不温、舌质淡红辨为阳虚，依口渴欲饮热水辨为阳虚夹热，又依苔黄厚腻辨为热夹湿，以此辨为热结证与心阳虚证；方以桂枝加附子汤温补心阳，以大承气汤峻泻热结，加黄连清热除烦燥湿，生半夏醒脾燥湿化痰 。方药相互为用，以取其效 。

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