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小陷胸汤的合方思路与技巧、医案验案

【应用导读】
辨痰的基本属性有寒热 ， 寒痰者 ， 以赤丸为基础方；痰热者 ， 以小陷胸汤为基础方 。
痰热证以肢体沉、重、困、胀、烦热、舌质红、苔黄腻为主要表现 ， 辨治痰热证的表现不一定都具备 ， 只要具备其中症状2个或2个以上 ， 即可辨为痰热证 。
【方药解读】
小陷胸汤是辨治痰热证的重要基础方 ， 由半夏半升(12g) ， 黄连一两(3g) ， 全瓜蒌大者一枚(30g)所组成 ， 方以清化痰热为主 。
运用小陷胸汤 ， 若是辨治痰热证 ， 最好用小陷胸汤原方用量比例；若辨治以热为主 ， 可依病变酌情调整黄连用量；若辨治以痰为主 ， 可依病变酌情调整全瓜蒌用量；若辨治以痰浊上逆为主 ， 可酌情调整半夏用量；若是辨治相兼杂病 ， 合方运用则是最佳选择 。1.药用个性(1)半夏味苦、辛 ， 性温 。以苦为主 ， 辛为次 ， 苦温燥湿 ， 偏于化痰；辛温开胃 ， 偏于降逆 。
(2)黄连味苦 ， 性寒 。苦以燥湿 ， 苦以降泄；性寒偏于清燥 。(3)全瓜蒌味苦、甘 ， 性寒 。以苦为主 ， 甘为次 ， 苦以燥湿 ， 偏于化痰；甘以滋润 ， 偏于润燥；性寒偏于清化 。
2.药用配伍
(1)半夏与黄连：两苦相济旨在降泄醒脾 ， 杜绝痰热 。
(2)半夏与全瓜蒌：两苦相济旨在涤痰 ， 辛以开达 ， 甘以化津 。(3)黄连与全瓜蒌：两苦相济旨在燥湿化痰 ， 瓜蒌实之甘兼防化痰伤津 。
【合方思路】
1.痰热证与脾胃病证
(1)痰热证与脾胃郁热证：病变及症状表现是痰热证伴有脾胃郁热证如胃痛灼热 ， 不思饮食 ， 烧心 。对此既要治痰热证又要治脾胃郁热证 ， 可选用泻心汤和栀子厚朴汤与小陷胸汤合方 ， 方以泻心汤和栀子厚朴汤清泻脾胃郁热 ， 以小陷胸汤清涤痰热 。
合方组成：大黄6g ， 黄连3g ， 黄芩3g ， 栀子14g ， 厚朴12g ， 枳实4g ， 半夏12g ， 全瓜蒌30g 。
(2)痰热证与脾胃虚寒证：病变及症状表现是痰热证伴有脾胃虚寒证如胃痛 ， 不思饮食 ， 喜热怕冷 ， 倦怠乏力 ， 脉弱 。对此既要治痰热证又要治脾胃虚寒证 ， 可选用理中丸与小陷胸汤合方 ， 方以理中丸温补脾胃 ， 以小陷胸汤清涤痰热 。
合方组成：人参9g ， 白术9g ， 干姜9g ， 半夏12g ， 黄连3g ， 全瓜蒌30g ， 炙甘草9g 。
(3)痰热证与脾胃气虚证：病变及症状表现是痰热证伴有脾胃气虚证如胃痛 ， 不思饮食 ， 倦怠乏力 ， 面色萎黄 ， 舌质淡 ， 苔薄白 ， 脉弱 。对此既要治痰热证又要治脾胃气虚证 ， 可选用黄芪建中汤与小陷胸汤合方 ， 方以黄芪建中汤补益脾胃 ， 以小陷胸汤清涤痰热 。
合方组成：桂枝9g ， 白芍18g ， 生姜9g ， 大枣12枚 ， 胶饴70ml ， 黄芪5g ， 半夏12g ， 黄连3g ， 全瓜蒌30g ， 炙甘草6g 。
(4)痰热证与脾胃气阴两虚证：病变及症状表现是痰热证伴有脾胃气阴两虚证如胃脘隐痛 ， 饥不思食 ， 五心烦热 ， 盗汗 ， 舌质红 ， 脉细数 。对此既要治痰热证又要治脾胃气阴两虚证 ， 可选用麦门冬汤与小陷胸汤合方 ， 方以麦门冬汤益气养阴 ， 以小陷胸汤清涤痰热 。
合方组成：麦冬168g ， 半夏24g ， 人参9g ， 粳米9g ， 大枣12枚 ， 黄连3g ， 全瓜蒌30g ， 炙甘草6g 。
2.痰热证与心病证
(1)痰热证与心热证：病变及症状表现是痰热证伴有心热证如心烦 ， 或心痛 ， 失眠 ， 舌质红 。对此既要治痰热证又要治心热证 ， 可选用栀子豉汤与小陷胸汤合方 ， 方以栀子豉汤清泻心热 ， 以小陷胸汤清涤痰热 。
合方组成：栀子15g ， 香豉24g ， 半夏12g ， 黄连3g ， 全瓜蒌30g 。
(2)痰热证与心阳虚证：病变及症状表现是痰热证伴有心阳虚证如心悸 ， 或心痛 ， 倦怠乏力 ， 怕冷 ， 脉弱 。对此既要治痰热证又要治心阳虚证 ， 可选用桂枝加附子汤与小陷胸汤合方 ， 方以桂枝加附子汤温补心阳 ， 以小陷胸汤清涤痰热 。
合方组成：桂枝9g ， 白芍9g ， 生姜9g ， 大枣12枚 ， 附子5g ， 半夏12g ， 黄连3g ， 全瓜蒌30g ， 炙甘草6g 。
(3)痰热证与心血虚证：病变及症状表现是痰热证伴有心血虚证如心悸 ， 失眠 ， 多梦 ， 健忘 ， 头晕目眩 ， 脉弱 。对此既要治痰热证又要治心血虚证 ， 可选用酸枣仁汤与小陷胸汤合方 ， 方以酸枣仁汤养血安神 ， 以小陷胸汤清涤痰热 。
合方组成：酸枣仁48g ， 知母6g ， 川芎6g ， 茯苓6g ， 半夏12g ， 黄连3g ， 全瓜蒌30g ， 炙甘草3g 。
(4)痰热证与心阴虚证：病变及症状表现是痰热证夹心阴虚证如心烦 ， 潮热 ， 盗汗 ， 舌质红 ， 脉细数 。对此既要治痰热证又要治心阴虚证 ， 可选用百合地黄汤和芍药甘草汤与小陷胸汤合方 ， 方以百合地黄汤和芍药甘草汤合方滋补心阴 ， 以小陷胸汤清涤痰热 。合方组成：百合28g ， 生地黄50g ， 白芍12g ， 半夏12g ， 黄连3g ， 全瓜蒌30g ， 炙甘草12g 。
3.痰热证与肝病证
(1)痰热证与肝热证：病变及症状表现是痰热证伴有肝热证如胁痛 ， 头痛 ， 急躁 ， 失眠 ， 舌质红 。对此既要治痰热证又要治肝热证 ， 可选用栀子柏皮汤与小陷胸汤合方 ， 方以栀子柏皮汤清泻肝热 ， 以小陷胸汤清涤痰热 。
合方组成：栀子15g ， 黄柏6g ， 半夏12g ， 黄连3g ， 全瓜蒌30g ， 甘草6g 。
(2)痰热证与肝寒证：病变及症状表现是痰热证伴有肝寒证如胁痛 ， 头痛 ， 烦躁 ， 失眠 ， 手足不温 ， 倦怠乏力 ， 脉弱 。对此既要治痰热证又要治肝寒证 ， 可选用吴茱萸汤与小陷胸汤合方 ， 方以吴茱萸汤温肝散寒 ， 以小陷胸汤清涤痰热 。
合方组成：吴茱萸24g ， 人参9g ， 生姜18g ， 大枣12枚 ， 半夏12g ， 黄连3g ， 全瓜蒌30g 。
(3)痰热证与肝血虚证：病变及症状表现是痰热证伴有肝血虚证如胁痛 ， 头晕目眩 ， 面色不荣 ， 失眠 ， 多梦 ， 健忘 ， 脉弱 。对此既要治痰热证又要治肝血虚证 ， 可选用胶艾汤与小陷胸汤合方 ， 方以胶艾汤补血养血 ， 以小陷胸汤清涤痰热 。
合方组成：川芎6g ， 阿胶6g ， 甘草9g ， 艾叶9g ， 当归9g ， 白芍12g ， 干地黄18g ， 半夏12g ， 黄连3g ， 全瓜蒌30g 。
(4)痰热证与肝阴虚证：病变及症状表现是痰热证伴有肝阴虚证如胁痛 ， 头痛 ， 潮热 ， 盗汗 ， 舌红 ， 脉细数 。对此既要治痰热证又要治肝阴虚证 ， 可选用百合鸡子汤和芍药甘草汤与小陷胸汤合方 ， 方以百合鸡子汤和芍药甘草汤合方滋补肝阴 ， 以小陷胸汤清涤痰热 。
合方组成：百合14g ， 鸡子黄1枚 ， 白芍12g ， 半夏12g ， 黄连3g ， 全瓜蒌30g ， 炙甘草12g 。
4.痰热证与肺病证
(1)痰热证与肺热证：病变及症状表现是痰热证伴有肺热证如咳嗽 ， 或气喘 ， 痰黄 ， 口渴 ， 舌质红 。对此既要治痰热证又要治肺热证 ， 可选用泽漆汤与小陷胸汤合方 ， 方以泽漆汤清泻肺热 ， 以小陷胸汤清涤痰热 。
合方组成：半夏12g ， 紫参15g ， 泽漆150g ， 生姜15g ， 白前15g ， 黄芩9g ， 人参9g ， 桂枝9g ， 黄连3g ， 全瓜蒌30g ， 炙甘草9g 。(2)痰热证与肺寒证：病变及症状表现是痰热证伴有肺寒证如咳嗽 ， 或气喘 ， 痰稀或黏 ， 怕冷 ， 倦怠乏力 ， 脉弱 。对此既要治痰热证又要治肺寒证 ， 可选用小青龙汤与小陷胸汤合方 ， 方以小青龙汤温肺散寒 ， 以小陷胸汤清涤痰热 。
合方组成：麻黄9g ， 桂枝9g ， 细辛9g ， 干姜9g ， 白芍9g ， 半夏12g ， 五味子12g ， 黄连3g ， 全瓜蒌30g ， 炙甘草9g 。
(3)痰热证与肺气虚证：病变及症状表现是痰热证伴有肺气虚证如咳嗽 ， 或气喘 ， 痰多 ， 倦怠乏力 ， 脉弱 。对此既要治痰热证又要治肺气虚证 ， 可选用桂枝加厚朴杏仁汤和苓桂术甘汤与小陷胸汤合方 ， 方以桂枝加厚朴杏仁汤和苓桂术甘汤合方补益宣降肺气 ， 以小陷胸汤清涤痰热 。
合方组成：桂枝9g ， 生姜9g ， 白芍9g ， 大枣12枚 ， 厚朴6g ， 杏仁10g ， 茯苓12g ， 白术6g ， 半夏12g ， 黄连3g ， 全瓜蒌30g ， 炙甘草6g 。(4)痰热证与肺气阴两虚证：病变及症状表现是痰热证伴有肺气阴两虚证如咳嗽 ， 或气喘 ， 倦怠乏力 ， 潮热 ， 盗汗 。对此既要治痰热证又要治肺气阴两虚证 ， 可选用麦门冬汤与小陷胸汤合方 ， 方以麦门冬汤益气养阴 ， 以小陷胸汤清涤痰热 。
合方组成：麦冬168g ， 半夏24g ， 人参9g ， 粳米9g ， 大枣12枚 ， 黄连3g ， 全瓜蒌30g ， 炙甘草6g 。
【验案体会】
1.慢性胰腺炎
贾某 ， 男 ， 69岁 ， 郑州人 ， 有多年慢性胰腺炎病史 ， 近因病证加重前来诊治 。刻诊：左脘腹疼痛 ， 不思饮食 ， 喜热怕冷 ， 倦怠乏力 ， 口腻不渴 ， 舌质红边夹瘀紫 ， 苔黄腻 ， 脉沉弱 。辨为痰热证与脾胃虚寒证 ， 治当清热化痰 ， 温中散寒 ， 给予理中丸与小陷胸汤合方加味 。方取红参10g ， 白术10g ， 干姜10g ， 姜半夏12g ， 黄连3g ， 全瓜蒌30g ， 生山楂24g ， 五灵脂10g ， 蒲黄10g ， 炙甘草10g 。6剂 。第1次煎35分钟 ， 第2次煎30分钟 ， 合并药液 。每日1剂 ， 分3服；二诊：脘腹疼痛减轻 ， 以前方6剂；三诊：饮食好转 ， 以前方6剂；四诊：口腻及苔黄腻基本消退 ， 以前方6剂；五诊：饮食正常 ， 倦怠乏力好转 ， 以前方6剂 。之后 ， 以前方治疗80余剂 ， 诸症悉除 。随访1年 ， 一切尚好 。
用方体会：根据脘腹疼痛、喜热怕凉辨为寒 ， 再根据口腻、苔黄腻辨为痰热 ， 依倦怠乏力辨为气虚 ， 又依舌质红边夹瘀紫辨为夹瘀 ， 以此辨为痰热证与脾胃虚寒证；方以理中丸温补脾胃 ， 以小陷胸汤清涤痰热 ， 加生山楂消食和胃 ， 五灵脂、蒲黄活血化瘀止痛 。方药相互为用 ， 以取其效 。
2.肋间神经痛
马某 ， 女 ， 52岁 ， 郑州人 ， 在3年前患带状疱疹 ， 经西药治疗痊愈 ， 可肋间神经痛至今未愈 ， 近因疼痛加重前来诊治 。刻诊：胁间疼痛难忍 ， 因劳累加重 ， 头晕目眩 ， 面色不荣 ， 舌质红 ， 苔黄腻 ， 脉沉弱涩 。给予胶艾汤与小陷胸汤合方加味 。方取川芎6g ， 阿胶珠6g ， 艾叶10g ， 当归10g ， 白芍12g ， 生地黄18g ， 生半夏12g ， 黄连3g ， 全瓜蒌30g ， 红参10g ， 五灵脂10g ， 生甘草10g 。6剂 。第1次煎35分钟 ， 第2次煎30分钟 ， 合并药液 。每日1剂 ， 分3服；二诊：肋间疼痛略有减轻 ， 以前方6剂；三诊：头晕目眩止 ， 以前方6剂；四诊：肋间疼痛又有减轻 ， 以前方6剂；五诊：疼痛基本消除 ， 为了巩固疗效 ， 又以前方治疗20余剂 。随访1年 ， 一切尚好 。
【小陷胸汤的合方思路与技巧、医案验案】用方体会：根据疼痛、面色不荣辨为血虚 ， 再根据舌质红、苔黄腻辨为痰热 ， 因劳累加重辨为气虚 ， 又因脉涩辨为瘀 ， 以此辨为痰热证 ， 血虚证；方以胶艾汤补血养血 ， 以小陷胸汤清涤痰热 ， 加红参益气止痛 ， 五灵脂活血止痛 。方药相互为用 ， 以取其效 。  

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