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当归四逆汤经典医案、方论

[方剂组成]
当归三两(9克) ， 桂枝去皮 ， 三两(9克) ， 芍药三两(9克) ， 细辛三两(9克) ， 甘草炙 ， 二两(6克) ， 通草二两(6克) ， 大枣擘 ， 二十五枚[服用方法]
上七味 ， 以水八升 ， 煮取三升 ， 去滓 ， 温服一升 ， 日三服 。
[治则方解]
病机：寒凝血脉 ， 血行不畅 。
治则：养血散寒 ， 温通血脉 。
方义：本方由桂枝汤去生姜 ， 倍用大枣 ， 加当归、细辛、通草而成 。方中当归养血补血 ， 桂枝、细辛温经散寒 ， 甘草、大枣补益中气 ， 通草通利血脉 ， 滑利关节 。
[辨证要点]
本方常用于治疗不同部位的血虚寒凝之证 。如寒滞经络 ， 留着关节 ， 则四肢关节疼痛 ， 或身痛腰痛 ， 或指(趾)尖、鼻尖、耳朵边青紫；若寒凝胞宫 ， 则月经衍期 ， 血少色暗 ， 痛经等；如寒凝腹中 ， 则脘腹冷痛等 。症状虽异 ， 但病机则一 ， 辨证只要符合肝血不足 ， 或营血不足 ， 寒邪凝滞 ， 脉道不利 ， 血行不畅的基本病机 ， 便可用本方随证加减施治 。
本方养肝血 ， 散寒邪 ， 通阳气 ， 主治手足厥寒之证 ， 虽不用姜、附 ， 仍以四逆命名 ， 所主之厥 ， 为血虚寒凝 ， 所以方名冠以当归 ， 以区别于姜附四逆 。
[仲景方论]
《伤寒论》第351条：手足厥寒 ， 脉细欲绝者 ， 当归四逆汤主之 。
[注家方论]
1.成无己《注解伤寒论》：《内经》日：脉者 ， 血之府也 。诸血者 ， 皆属心 。通脉者 ， 必先补心益血 。苦先入心 ， 当归之苦 ， 以助心血；心苦缓 ， 急食酸以收之 ， 芍药之酸 ， 以收心气；肝苦急 ， 急食甘以缓之 ， 大枣、甘草、通草之甘 ， 以缓阴血 。
2.方有执《伤寒论条辨》：当归、芍药 ， 养血而收阴；通草、细辛 ， 行脉而通闭；桂枝辛甘 ， 助阳而固表；甘草、大枣 ， 健脾以补胃 。夫心主血 ， 当归补其心 ， 而芍药以收之；肝纳血 ， 甘草缓其肝 ， 而细辛以润之；脾统血 ， 大枣益其脾 ， 而甘草以和之 。然血随气行 ， 桂枝卫阳 ， 气固则血和也 。
3.许宏《金镜内台方议》：阴血内虚 ， 则不能荣于脉 ， 阳气外虚 ， 则不能温于四末 ， 故手足厥寒 ， 脉细欲绝也 。故用当归为君以补血 ， 以芍药为臣辅之而养营气 ， 以桂枝、细辛之苦以散寒温气为佐 ， 以大枣、甘草之甘为使而益其中 ， 补其不足 ， 以通草之淡而通行其脉道与厥也 。
又曰：四逆汤加减者共七方 ， 皆用干姜、附子为主 ， 独当归四逆汤皆不用姜附 ， 何耶?答曰：诸四逆汤中用姜附者 ， 皆治其阳虚阴盛之证 ， 独当归四逆汤治阴血虚甚 ， 手足厥寒 ， 脉微欲绝者 ， 故用当归为主 ， 不用姜附 。
4.王子接《绛雪园古方选注》：当归四逆 ， 不用姜、附者 ， 阴血虚微 ， 恐重劫其阴也 。且四逆虽寒 ， 而不至于冷 ， 亦唯有调和厥阴 ， 温经复营而已 。故用酸甘以缓中 ， 则营气得至太阴而脉生；辛甘以温表 ， 则卫气得行而四末温 ， 不失辛甘发散之理 ， 仍寓治肝四法 。如桂枝之辛以温肝阳 ， 细辛之辛以通肝阴 ， 当归之辛以补肝 ， 甘、枣之甘以缓肝 ， 白芍之酸以泻肝 ， 复以通草利阴阳之气 ， 开厥阴之络 。
5.钱潢《伤寒溯源集》：四逆汤者 ， 仲景所以治四肢厥逆者也 。阳气衰微 ， 阴邪肆逆 ， 以致阳气不充于四末而为四肢厥冷 ， 故用甘草为君 ， 以缓阴气之逆 ， 又以干姜、附子补助其阳气之衰 ， 此仲景立法命名之本义也 。此条之手足厥寒 ， 即四逆也 ， 故当用四逆汤；而脉细欲绝 ， 乃阳衰而血脉伏也 ， 故加当归 ， 是以名之日当归四逆汤也 。不谓方名虽曰四逆 ， 而方中并无姜、附 ， 不知何以挽回阳气……是以不能无疑也 。恐是历年久远 ， 散失遗亡 ， 讹舛于后人之手 ， 未可知也 。
6.吴谦《医宗金鉴》：凡厥阴病 ， 必脉细而厥 。以厥阴为三阴之尽 ， 阴尽阳生 ， 若受邪则阴阳之气不相顺接 ， 故脉细而厥也 。然相火寄居于厥阴之藏 ， 经虽寒而藏不寒 ， 故先厥者后必发热也 。故伤寒初起 ， 见手足厥冷 ， 脉细欲绝者 ， 皆不得遂认为虚寒而用姜、附也 。此方取桂枝汤 ， 君以当归者 ， 厥阴主肝为血室也；佐细辛味极辛 ， 能达三阴 ， 外温经而内温藏；通草性极通 ， 能利关节 ， 内通窍而外通营；倍加大枣 ， 即建中加饴用甘之法；减去生姜 ， 恐辛过甚而迅散也 。肝之志苦急 ， 肝之神欲散 ， 甘辛并举 ， 则志遂而神悦 ， 未有厥阴神志遂悦 ， 而脉细不出 ， 手足不温者也 。不须参、苓之补 ， 不用姜、附之峻者 ， 厥阴厥逆与太阴、少阴不同治也 。
7.唐宗海《伤寒论浅注补正》：此因脉细 ， 知其寒在血分 ， 不在气分 ， 故不用姜、附 ， 而但用桂、辛以温血也 。
8.尤在泾《伤寒贯珠集》：手足厥寒 ， 脉微欲绝者 ， 阳之虚也 ， 宜四逆辈 。脉细欲绝者 ， 血虚不能温于四末 ， 并不能荣于脉中也 。夫脉为血之府 ， 而阳为阴之先 。故欲续其脉 ， 必益其血；欲益其血 ， 必温其经 。方用当归芍药之润以滋之 ， 甘草、大枣之甘以养之 ， 桂枝、细辛之辛以温之 ， 而尤借通草之人经通经 ， 以续其绝而止其厥 。若其人内有久寒者 ， 必加吴茱萸、生姜之辛以散之 ， 而尤借清酒之濡经泱脉 ， 以散其久伏之寒也 。
9.梅国强《伤寒论讲义》：本方即桂枝汤去生姜 ， 倍用大枣加当归、细辛、通草而成 。方中桂枝、细辛温经散寒；当归、芍药养血和营；甘草、大枣补益中气；通草通行血脉 ， 合为养血通络 ， 温经散寒之剂 。
[名医验案]
1.李克绍医案
李某某 ， 男性 ， 中年 ， 1966年夏 ， 到省中医院求诊 。主诉：头目不适 ， 似痛非痛 ， 有如物蒙 ， 毫不清爽 ， 已近1年 。自带病历一厚本 ， 若菊花、天麻、钩藤、黄芩、决明、荆、防、羌、独等清热散风的药物 ， 同乎用遍 ， 俱无效果 。我见他舌红苔少 ， 考虑是血虚头痛 ， 为拟四物汤加蔓荆子一方 ， 三剂 。
患者第二次复诊时 ， 自述服本方第一剂后 ， 曾经一阵头目清爽 ， 但瞬间即逝 ， 接服二三剂 ， 竟连一瞬的效果也没有了 。我又仔细诊察 ， 无意中发现 ， 时近仲夏 ， 患者两脚较一般人为凉 。再细察脉搏 ， 也有细象 。因想《伤寒论》中论厥证 ， 肢冷脉细 ， 为阳虚血少 ， 属于当归四逆汤证 。此患者舌红苔少 ， 也是血少之征 ， 论中虽未言及本方能治头痛 ， 也不妨根据脉症试服一下 。即给予本方原方3剂 。下次复诊 ， 果然 ， 症状基本消失 ， 为了巩固疗效 ， 又给予3剂 ， 患者说 ， 已能恢复工作 。
2.陈瑞春医案
漆某 ， 女 ， 教师 。自谓易患冻疮 ， 每年发作 ， 此次因新感风寒 ， 通身不适 ， 肢体寒凉 ， 手足麻痹 ， 适值月经临期 ， 并伴有腰痛腹胀 ， 舌质淡红 ， 苔薄白润 ， 脉象微细 ， 两手背冻疮红肿 ， 病属血虚经寒 ， 寒凝血滞所致 ， 故从温经散寒兼佐疏肝为治 ， 方用当归四逆汤加味：当归、桂枝各10克 ， 通草5克 ， 细辛3克 ， 炙甘草5克 ， 白芍、柴胡、郁金各10克 ， 大枣5枚 。连服两剂见效 ， 寒厥已罢 ， 冻疮好转尤甚 ， 经痛等症亦随之而平 ， 脉缓有力 ， 仍宗前法 ， 继进3剂而痊 。笔者经验 ， 治冻疮须在开始瘙痒时即用此方 ， 如已成疮服之不效 。
3.朱春庐医案
闵某 ， 男性 ， 32岁 ， 农民 。3个月来头顶每日阵发性掣痛 ， 昼夜不休 ， 无呕吐 ， 自觉时冷时热 ， 胸闷不舒 ， 某医误诊为结核性脑膜炎 ， 选用抗菌素、索密痛等药而头痛不减 ， 形瘦食减 ， 面容苍白 ， 常终夜失眠 ， 恶闻声响 ， 惧怕亮光 ， 故喜塞牖闭户 ， 垂帐孤眠 ， 稍闻吵闹 ， 则痛势更剧 ， 四肢厥冷 ， 脉细如丝 ， 舌质淡白不泽 ， 拟方：当归9克 ， 桂枝4.5克 ， 生白芍6克 ， 北细辛2.4克 ， 炙甘草4.5克 ， 木通2.4克 ， 熟枣仁12克 ， 大红枣20枚 。连服10剂 ， 头痛逐日减轻 ， 复诊时述大便干燥 ， 常间日而行 。原方加细生地、火麻仁各9克 ， 再服3剂 ， 头痛告愈 。大便、食欲亦转正常 ， 唯形瘦未复 ， 且时有失眠 ， 稍劳则心悸乏力 ， 乃以六味地黄加当归以善其后 。
4.《仲景方临床用药指导》医案
刘某某 ， 女 ， 18岁 ， 学生 ， 1995年12月8日诊 。主诉 ， 自13岁初潮于今 ， 每次月经来临时均小腹疼痛 ， 历2~4天 。刻诊：小腹疼痛 ， 喜温怕冷 ， 手足不温 ， 时有头晕目眩、面色不荣 ， 舌淡 ， 苔白 ， 脉沉 。又问其月经状况：经量少而色深红 ， 经期延后 。辨证：寒凝血虚 。治当温经散寒 ， 养血活血 。处方以当归四逆汤加味：当归12克 ， 桂枝9克 ， 白芍9克 ， 细辛6克 ， 通草6克 ， 大枣25枚 ， 乌药10克 ， 小茴香10克 ， 甘草6克 ， 5剂 ， 每日1剂 ， 水煎服 。分早中晚服 。药用1剂 ， 疼痛缓解 ， 继服2剂 ， 手足转温 ， 5剂服完 ， 一切正常 ， 追访一年 ， 末再痛经 。
[长沙方歌]
三两辛归桂芍行 ， 枣须廿五脉重生 ， 
【当归四逆汤经典医案、方论】甘通二两能回厥 ， 寒人吴萸姜酒烹 。

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