茯苓四逆汤的合方思路与技巧、医案验案
【应用导读】
心肾阳气虚证以烦躁，手足不温，畏寒怕冷，心悸，心痛，气短，乏力，舌质淡，脉弱为主 。
【方药解读】
茯苓四逆汤是辨治心肾阳气虚证的重要代表方，由茯苓四两(12g)人参一两(3g)，附子生用、去皮、破八片、一枚(5g)，甘草炙、二两(6g)，干姜一两半(4.5g)所组成，以温补心肾阳气为主 。
运用茯苓四逆汤，若是辨治心肾阳气虚证，最好用茯苓四逆汤原方用量比例；若辨治以气虚为主，可依因病变酌情调整人参用量；若辨治以寒为主，可依病变酌情调整附子、干姜用量；若是辨治夹湿浊，可酌情调整茯苓用量；若是辨治相兼杂病，合方运用则是最佳选择 。
1.药用个性
(1)附子味辛、甘，性热 。辛甘热相济旨在温阳壮阳补阳 。
(2)干姜味辛，性热 。辛热相济旨在温阳化阳 。
(3)茯苓味淡、甘，性平 。淡甘平旨在渗利益气安神 。
(4)人参味甘、苦，性温 。大补元气，调营养卫 。
(5)炙甘草味甘，性平，益气生津和中 。
2.药用配伍
(1)附子与干姜：温壮阳气，化生阳气 。
(2)人参与甘草：大补元气，生津化阳 。
(3)人参、甘草与茯苓：益气化阳，渗利安神 。
(4)附子、干姜与人参、甘草：益气化阳，壮阳补阳 。
(5)附子、干姜与茯苓：温阳壮阳，渗利安神 。
【茯苓四逆汤与基础方合方辨治思路】
1.茯苓四逆汤与小陷胸汤急、慢性心肾疾病既有心肾阳气虚证的表现，又有痰热，对此既要治心肾阳气虚证又要治痰热证，可选用茯苓四逆汤与小陷胸汤合方，方以茯苓四逆汤辨治心肾阳气虚证，以小陷胸汤辨治痰热证 。
合方组成：人参3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g，黄连3g，半夏12g，全瓜蒌30g 。
2.茯苓四逆汤与赤丸急、慢性心胸疾病既有心肾阳气虚证的表现，又有寒痰，对此既要治心肾阳气虚证又要治寒痰证，可选用茯苓四逆汤与赤丸合方，方以茯苓四逆汤辨治心肾阳气虚证，以赤丸辨治寒痰证 。
合方组成：人参3g，干姜5g，生附子5g，炙甘草6，半夏12g，茯苓12g，乌头6g，细辛3g 。
3.茯苓四逆汤与栀子柏皮汤急、慢性心肾疾病既有心肾阳气虚证的表现，又有湿热，对此既要治心肾阳气虚证又要治湿热证，可选用茯苓四逆汤与栀子柏皮汤合方，方以茯苓四逆汤辨治心肾阳气虚证，以栀子柏皮汤辨治湿热证 。
合方组成：人参3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g，栀子15g，黄柏6g 。
4.茯苓四逆汤与甘姜苓术汤急、慢性心肾疾病既有心肾阳气虚证的表现，又有寒湿，对此既要治心肾阳气虚证又要治寒湿证，可选用茯苓四逆汤与甘姜苓术汤合方，方以茯苓四逆汤辨治心肾阳气虚证，以甘姜苓术汤辨治寒湿证 。
合方组成：人参3g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g，白术9g，干姜9g 。
5.茯苓四逆汤与当归四逆汤急、慢性心肾疾病既有心肾阳气虚证的表现，又有血虚阳虚证，对此既要治心肾阳气虚证又要治血虚阳虚证，可选用茯苓四逆汤与当归四逆汤合方，方以茯苓四逆汤辨治心肾阳气虚证，以当归四逆汤辨治血虚阳虚证 。
【茯苓四逆汤的合方思路与技巧、医案验案】合方组成：人参3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，桂枝9g，白芍9g，当归9g，细辛9g，通草6g，大枣25枚，炙甘草6g 。
6.茯苓四逆汤与四逆汤急、慢性心肾疾病既有心肾阳气虚证的表现，又有阳虚证，对此既要治心肾阳气虚证又要治阳虚证，可选用茯苓四逆汤与四逆汤合方，方以茯苓四逆汤辨治心肾阳气虚证，以四逆汤辨治阳虚证 。
合方组成：人参3g，茯苓12g，炙甘草12g，干姜10g，生附子10g 。
7.茯苓四逆汤与百合地黄汤急、慢性心肾疾病既有心肾阳气虚证的表现，又有阴虚证，对此既要治心肾阳气虚证又要治阴虚证，可选用茯苓四逆汤与百合地黄汤合方，方以茯苓四逆汤辨治心肾阳气虚证，以百合地黄汤辨治阴虚证 。
合方组成：人参3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g，百合14g，生地黄50g 。
8.茯苓四逆汤与白虎汤急、慢性心肾疾病既有心肾阳气虚证的表现，又有邪热盛实证，对此既要治心肾阳气虚证又要治邪热盛实证，可选用茯苓四逆汤与白虎汤合方，方以茯苓四逆汤辨治心肾阳气虚证，以白虎汤辨治邪热盛实证 。
合方组成：人参3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g，石膏48g，知母18g，粳米18g 。
9.茯苓四逆汤与大承气汤急、慢性心肾疾病既有心肾阳气虚证的表现，又有热结证，对此既要治心肾阳气虚证又要治热结证，可选用茯苓四逆汤与大承气汤合方，方以茯苓四逆汤辨治心肾阳气虚证，以大承气汤辨治热结证 。
合方组成：生附子5g，人参3g，干姜5g，茯苓12g，炙甘草6g，大黄12g，芒硝9g，枳实5g，厚朴24g 。
10.茯苓四逆汤与大黄附子汤急、慢性心肾疾病既有心肾阳气虚证的表现，又有寒结证，对此既要治心肾阳气虚证又要治寒结证，可选用茯苓四逆汤与大黄附子汤合方，方以茯苓四逆汤辨治心肾阳气虚证，以大黄附子汤辨治寒结证 。
合方组成：人参3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g，大黄9g，附子15g，细辛6g 。
【茯苓四逆汤合方辨治脏腑兼证】
1.心肾阳气虚证与脾胃病证病人既有急、慢性心肾疾病，又有急、慢性脾胃疾病，根据病变证机及病证表现仅治心肾疾病或脾胃疾病都有其局限性，对此只有相互兼治才是最佳选择 。
(1)心肾阳气虚证与脾胃虚寒证：病变及症状表现是心肾阳气虚证伴有脾胃虚寒证如脘腹疼痛，不思饮食，喜温怕冷，舌质淡，苔薄白 。对此既要治心肾阳气虚证又要治脾胃虚寒证，可选用理中丸与茯苓四逆汤合方，方以理中丸温补脾胃，以茯苓四逆汤温补心肾阳气 。
合方组成：人参9g，白术9g，干姜9g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草9g 。
(2)心肾阳气虚证与脾胃气阴两虚证：病变及症状表现是心肾阳气虚证伴有脾胃气阴两虚证如胃痛，不思饮食，倦怠乏力，口干咽燥，五心烦热 。对此既要治心肾阳气虚证又要治脾胃气阴两虚证，可选用麦门冬汤与茯苓四逆汤合方，方以麦门冬汤益气养阴，以茯苓四逆汤温补心肾阳气 。
合方组成：麦冬168g，半夏24g，人参9g，粳米9g，大枣12枚，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g 。
(3)心肾阳气虚证与脾胃郁热证：病变及症状表现是心肾阳气虚证伴有脾胃郁热证如胃痛，不思饮食，食则烧心，喜凉恶热 。对此既要治心肾阳气虚证又要治太阳脾胃郁热证，可选用泻心汤和栀子厚朴汤与茯苓四逆汤合方，泻心汤和栀子厚朴汤清泻脾胃郁热，以茯苓四逆汤温补心肾阳气 。
合方组成：大黄6g，黄连3g，黄芩3g，栀子14g，厚朴12g，枳实4g，人参3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g 。
(4)心肾阳气虚证与脾胃瘀血证：病变及症状表现是心肾阳气虚证伴有脾胃瘀血证如胃痛如针，夜间痛甚，舌质黯，脉涩 。对此既要治心肾阳气虚证又要治脾胃瘀血证，可选用桂枝茯苓丸与茯苓四逆汤合方，方以桂枝茯苓丸活血化瘀，以茯苓四逆汤温补心肾阳气 。
合方组成：桂枝12g，桃仁12g，白芍12g，牡丹皮12g，人参3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g 。
2.心肾阳气虚证与肝病证病人既有急、慢性心肾疾病，又有急、慢性肝胆疾病，根据病变证机及病证表现仅治心肾疾病或肝胆疾病都有其局限性，对此只有相互兼治才是最佳选择 。
(1)心肾阳气虚证与肝气郁滞证：病变及症状表现是心肾阳气虚证伴有肝气郁滞证如胸胁胀痛，情绪低落，不欲言语 。对此既要治心肾阳气虚证又要治肝气郁滞证，可选用四逆散与茯苓四逆汤合方，方以四逆散理气解郁，调理气机，以茯苓四逆汤温补心肾阳气 。
合方组成：柴胡12g，枳实12g，白芍12g，人参3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草12g 。
(2)心肾阳气虚证与肝血虚证：病变及症状表现是心肾阳气虚证伴有肝血虚证如胁痛，头晕目眩，指甲无泽，或月经不调 。对此既要治心肾阳气虚证又要治肝血虚证，可选用胶艾汤与茯苓四逆汤合方，方以胶艾汤补血养血，以茯苓四逆汤温补心肾阳气 。合方组成：川芎6g，阿胶6g，艾叶9g，当归9g，阿胶6g，白芍12g，干地黄18g，人参3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g 。
(3)心肾阳气虚证与肝湿热证：病变及症状表现是心肾阳气虚证伴有肝湿热证如胁痛，头痛，口苦，或阴痒，阴汗 。对此既要治心肾阳气虚证又要治肝湿热证，可选用茵陈蒿汤与茯苓四逆汤合方，方以茵陈蒿汤清利湿热，以茯苓四逆汤温补心肾阳气 。
合方组成：茵陈18g，栀子14g，大黄6g，人参3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g 。
3.心肾阳气虚证与心病证慢性心肾疾病在其病变过程中有时出现错综复杂的病证表现，尤其是病变证机涉及多个方面，对此治疗仅局限于任何一个方面，都不能取得最佳治疗效果 。
(1)心肾阳气虚证与心血虚证：病变及症状表现是心肾阳气虚证伴有心血虚证如心悸，失眠、多梦，气短，头晕目眩，面色苍白，舌质淡，苔薄白 。对此既要治心肾阳气虚证又要治心血虚证，可选用酸枣仁汤与茯苓四逆汤合方，方以酸枣仁汤养心安神，以茯苓四逆汤温补心肾阳气 。
合方组成：酸枣仁48g，川芎6g，知母6g，人参3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g 。
(2)心肾阳气虚证与心热证：病变及症状表现是心肾阳气虚证伴有心热证如心悸，心胸烦热，失眠 。可选用栀子豉汤与茯苓四逆汤合方，方以栀子豉汤清泻心热，以茯苓四逆汤温补心肾阳气 。
合方组成：栀子14g，淡豆豉10g，人参3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g 。
(3)心肾阳气虚证与心气郁证：病变及症状表现是心肾阳气虚证伴有心气郁证如心中痞，胸闷，胸满，胸胁窜痛，心胸引痛 。对此既要治心肾阳气虚证又要治心气郁证，可选用枳实薤白桂枝汤与茯苓四逆汤合方，方以枳实薤白桂枝汤行气解郁通阳，以茯苓四逆汤温补心肾阳气 。
合方组成：枳实4g，厚朴12g，薤白24g，全瓜蒌15g，桂枝3g，人参3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g 。
(4)心肾阳气虚证与瘀热阻心证：病变及症状表现是心肾阳气虚证伴有瘀热阻心证如心痛如针，固定不移，夜间痛甚，舌质黯红，脉涩 。对此既要治心肾阳气虚证又要治瘀热阻心证，可选用下瘀血汤与茯苓四逆汤合方，方以下瘀血汤泻下瘀热，以茯苓四逆汤温补心肾阳气 。
合方组成：大黄6g，桃仁4g，?虫10g，人参3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g 。
【验案体会】
1.抑郁症
范某，女，37岁，新乡人，有3年抑郁症病史，近因病证加重前来诊治 。刻诊：胸胁胀闷，表情沉默，善哭多悲，失眠、多噩梦，心悸，烦躁，怕冷，手足厥逆，夜间小便多，舌质淡，苔薄白，脉沉弱 。辨为心肾阳气虚证与心血虚证，治当温补心肾，养血安神，给予酸枣仁汤与茯苓四逆汤合方加味 。方取酸枣仁48g，川芎6g，知母6g，红参3g，干姜5g，生川乌5g，茯苓12g，龙骨24g，牡蛎24g，紫石英30g，炙甘草6g；12剂，第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液 。每日1剂，分3服；二诊：心悸好转，以前方12剂；三诊：善哭喜悲好转，以前方12剂；四诊：失眠减轻，仍多梦，加朱砂3g，以前方12剂；五诊：多梦减少，失眠基本恢复正常，以前方12剂；六诊：诸症明显好转，以前方12剂；七诊：诸症得到有效控制，以前方治疗50余剂；之后，为了巩固疗效，以前方汤剂变为散剂，每次10g，每日3次 。随访1年，一切正常 。
用方体会：根据胸胁胀闷、表情沉默辨为气郁，再根据心悸、烦躁、怕冷辨为心阳虚，又依小便多辨为肾阳虚，以此辨为心肾阳气虚证与心肝阴血虚证证；方以酸枣仁汤养心安神，以茯苓四逆汤(无生附子以生川乌代替)温补心肾阳气，加龙骨、牡蛎潜阳安神，又加紫石英降泄安神 。方药相互为用，以奏其效 。
2.心肌缺血
程某，女，67岁，郑州人，有多年心肌缺血病史，近因病证加重前来诊治 。刻诊：心胸引痛，胸闷，胸中气逆，手足不温，咽中痰阻色白，口淡不渴，舌质黯淡，苔白略腻，脉沉弱 。辨为心肾阳气虚证与心气郁证，治当温补心肾，行气宽胸，给予枳实薤白桂枝汤与茯苓四逆汤合方 。方取枳实4g，厚朴12g，薤白24g，全瓜蒌15g，桂枝3g，红参3g，干姜5g，生川乌5g，茯苓12g，生半夏12g，五灵脂10g，炙甘草6g 。6剂 。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液 。每日1剂，分3服；二诊：心胸引痛减轻，以前方6剂；三诊：咽中痰减少，以前方6剂；四诊：胸中气逆基本消除，以前方6剂；五诊：苔腻消退，以前方6剂；六诊：诸症缓解，以前方治疗80余剂，经心电图复查基本恢复正常 。随访半年，一切尚好 。
用方体会：根据心胸引痛、胸闷辨为心气郁，再根据手足不温、口淡不渴辨为阳虚，依咽中痰阻色白、苔白腻辨为气郁夹痰，以此辨为心肾阳气虚证与心气郁证；方以枳实薤白桂枝汤行气解郁通阳，以茯苓四逆汤温补心肾阳气，加半夏燥湿化痰，五灵脂活血化瘀止痛 。方药相互为用，以奏其效 。
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