子宫里惹祸的“小房子”，该拿你怎么办？ _子宫

惹祸的小房子，原来是子宫憩室。
很多经历过剖宫产的女性在恢复月经后突然发现自己的月经天数怎么变长了，以前7天之内就干净的月经怎么拖拖拉拉的十多天还不干净呢？
这是妇科门诊中常见的问题。滴滴答答总是不干净，来个十余天甚至二十余天，好不容易快干净了，却又快到下次来月经的时间了。一个月当中，几乎离不开卫生巾或卫生护垫，还影响夫妻生活。这很有可能是子宫憩室惹的祸。
子宫憩室（previous caesarean scar defect , PCSD，又称子宫切口憩室、剖宫产子宫切口憩室、剖宫产子宫瘢痕缺损）是由于既往剖宫产子宫切口愈合不良而形成，典型的临床表现就是经期延长（7天以上）或不规则阴道出血（月经后深褐色点滴样出血），在做B超检查的时候就可以发现，这是剖宫产后的一种长期后遗症。

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子宫憩室示意图
最近的一项研究发现，64.5％接受剖宫产的患者在手术后6?12周内发生了子宫切口憩室，这可能导致子宫异常出血，影响子宫恢复。憩室不仅严重影响女性患者的生活，再次生育时还会增加子宫疤痕妊娠，疤痕破裂的风险，危及母亲和胎儿的生命。
我国的剖宫产率一直较高，随着二胎政策的放开，子宫憩室的问题愈加凸显。目前对于子宫憩室，并没有明确的治疗指南，两种主要治疗方案包括基于雌激素和孕激素联合的保守治疗和憩室手术修复治疗。
口服避孕药适用于不能耐受手术的患者，通过控制子宫内膜增生可以减少与憩室相关的出血。然而，尽管口服避孕药可以改善微循环，但停止治疗后可能会引起不规则出血的复发。此外，研究表明，对于大多数进行保守激素治疗的患者，症状仅能缓解，憩室怀孕的风险持续存在。最终，大多数子宫憩室患者需要手术修复。
憩室的手术治疗主要是切除憩室，修补缺损。目前文献报道的方式有：经腹切除修补、经阴道切除修补、腹腔镜下修补、宫腔镜辅助的腹腔镜下修补等等。每一种术式各有千秋，着眼点不同。经腹修补缺陷是难以找到憩室、不能完整切除，手术失败率高，不推荐使用。研究主要集中在经阴道切除修补和内镜手术方面，但究竟采用哪种方式最好，仍有争议。
2016年Ying Zhang在Journal of Minimally Invasive Gynecology 上发表了一篇文章，从多个方面比较了经阴道修复和腹腔镜下修复的手术效果，让我们一起来看一下：
经阴道修复手术的做法：在前宫颈阴道交界处进行横切口。然后将膀胱上推，与子宫分离。用B超监测，在子宫探针的引导下测定子宫缺陷的位置。然后在缺陷的最突出区域做横切口切除缺陷。最后进行常规缝合及处理，阴道放置消毒纱布， 24-48小时后取出。
经腹腔镜修复手术：先进行宫腔镜检查确定子宫憩室的大小和位置，使用宫腔镜探针指示缺损部位，在腹腔镜下超声刀切除后常规缝合。手术结束时宫腔镜再次检查修复情况，并放置宫腔引流管，在24-48小时后取出。
比较两种手术方法的手术时间，失血量，住院时间和住院费用，术后3个月的子宫缺损的临床综合征和愈合情况。发现接受经阴道修复手术的患者手术时间明显缩短，住院费用降低。随访数据显示，在明显改善经期延长的症状方面，接受经阴道修复手术的患者和接受腹腔镜手术的比率分别为89％，86％，子宫缺陷消失或大幅度减少的比率分别为87％，86％，疗效相当。
既往研究显示腹腔镜联合宫腔镜修复手术效果确切，但这种手术方式延长了手术时间，手术费用也更高，也存在一些缺点。首先，因为膀胱位于子宫下段，有的时候难以分离，在宫腔镜检查时也需要经阴道进行分离，容易发生膀胱损伤。第二，很难在腹腔镜下精确识别疤痕部位。第三，对外科医生腹腔镜缝合的技术要求更高，比阴道缝合更困难。
Jieru Zhou等人也进行了类似的研究，结果也发表在2016年的Journal of Minimally Invasive Gynecology，他们对经阴道修复手术和宫腹腔镜联合修复手术进行了比较，并在阴道修复手术后1个月、3个月、6个月经阴道超声测量了子宫下段剩余肌层（TRM）的长度，宽度，深度和厚度，以及月经天数的变化。
下图为阴道超声测量TRM的方式， A子宫的纵断面，B子宫的横断面。

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结果显示，1个月，3个月，6个月TRM的长度，宽度，深度和厚度都有明显改善，术后月经天数明显缩短，但在3个月和6个月之间没有显著差异。经阴道修复手术可以明显改善月经延长症状，修复子宫解剖位置疤痕，消除子宫憩室。与阴道修复手术效果相关的2个因素是：1.术后6个月TRM达到8.5mm；2.经阴道修复手术和剖宫产之间的时间间隔为2.5年，效果最好。
综合上述研究结果来看，对于子宫憩室的患者而言，经阴道修复手术疗效显著，与宫腹腔镜联合手术相比可能更方便，住院及手术费用更低，特别是对于一些无法开展宫腹腔镜手术的地区来说，是非常有价值和研究意义的。
【子宫里惹祸的“小房子”，该拿你怎么办？】 最后，需要注意的是憩室修补术后就等于又做了一个剖宫产一样，建议术后要避孕一年以上才能怀孕。