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小青龙汤加减治支气管哮喘医案

支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的，机体对抗原和非抗原性刺激引起的一种气管、支气管反应性过度增高的疾病 。其临床特点为反复发作性喘息、胸闷、咳嗽、大多是带有哮鸣音的呼气性呼吸困难 。常在夜间或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解 。但本病应注意与慢性喘息型支气管炎相鉴别 。我国的患病率为1%~4%，可以发生在任何年龄，但约半数以上患者都在12岁以前发病，常见于有过敏体质的儿童、青年，其发病与遗传、过敏、理化刺激、气候环境、饮食、药物、感染等多种因素有关 。本病分为发作期和缓解期，发作前有先兆症状，如打喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等，而后出现瑞息发作，咳嗽大量白色泡沫痰，重者可端坐呼吸，缺氧严重者甲床、口唇紫绀 。所谓“哮喘专主于痰”，因此导致本病的主要病因是痰饮内伏，平时可不发病，遇某种因素致使痰饮搏击于气道而发病 。外感、饮食、病后失调、情志内伤、疲劳等均是诱发因素 。
对哮喘患者的治疗原则和目的主要是使急性发作期患者迅速解除症状；使缓解期患者能有效地预防复发 。在轻度发作期，用中医辨证分型治疗，哮喘即可得以缓解 。如果在中度发作期或病情进一步加重或哮喘持续状态时，应在中医辨证施治基础上，积极使用西医解痉平喘，祛痰，抗感染，补液，纠正酸中毒等对症处理 。缓解期应以中医辨证施治为主，预防复发 。
【临床应用】
张氏以小青龙汤口服液治疗无严重肺部感染、无严重肺气肿、肺心病的支气管哮喘30例 。病程分别在460年，平均26.4年 。每日服药3次，连服1~3周 。治愈2例，显效9例，有效15例，无效4例，总有效率86.7% 。
李氏2等应用本方加味治疗134例支气管哮喘，疗效满意 。患者随机分为两组，对照组（65例）予氨茶碱、青霉素、菌必治等，并及时吸氧及纠正酸碱平衡和水电解质紊乱，哮喘仍不能控制者，加用激素（有禁忌症者除外）如强地松、氢化可地松、地塞米松任选一种；缓解期给抗原脱敏治疗3~6个月 。治疗组（69例）在西药治疗的基础上，以小青龙汤为基本方 。急性期：寒喘痰多难咳者加白芥子、莱子各10g；热喘气粗口渴者加石膏30g，鱼腥草10g；胸胁疼痛、小便短涩者加桑白皮10g；胸闷大便千结者加生大黄9g，杏仁10g 。缓解期：肺卫气虚、神疲气短、面色白者加蛤蚧20g，乌梅10g；脾肾阳虚、头晕、食少便溏者加白术、山药、防风各10g，每日1剂，水煎分2次内服 。两组以10天为个疗程，治疗12个疗，随访半年至1年 。结果：治疗组治愈43例，有效25例，无效1例，总有效率98.6%；对照组治愈28例，有效29例，无效8例，总有效率87.7% 。
彭氏24也认为，本方治疗支气管哮喘疗效中肯，但对顽固性和反复发作性支气管哮喘仍守原方用量，效果不理想 。然重用麻黄、细辛、白芍、半夏、甘草的剂量，治疗固性支气管哮喘则收到满意效果 。方药如下：蜜麻黄15g，桂枝10g，千姜8g，细辛8g，制半夏30g，白芍30g，五味子15g，甘草15g 。寒痰黏稠加白芥子10g，莱子30g，紫苏子10g；痰热肺加石膏30g，浙贝母10g，鱼腥草30g临床治疗20例顽固性哮喘，18例服用本方后，0.5~1h哮喘即平或显着级解，听诊两肺哮鸣音大减或基本消失 。服完3剂后病情趋向稳定，逐渐减少本方剂量，加入益气固本、补肾纳气之品，以资调理，巩固疗效 。2例无效改用它法治疗 。王氏2等从1980~1995年运用小青龙汤夏治配合固本平喘胶囊（紫河车蛤蚧、地龙、川贝母、桃仁、杏仁）冬服治疗哮喘30例，临床控制7例，显效10例，好转10例，无效3例，总有效率90% 。提示本方法对本病有缓解症状，扶正固本之功 。
刘氏26以小青龙加味治疗支气管哮喘32例，剂量视病情和年龄而定 。饮郁化热者加生石膏；尿少、下肢浮肿者加茯苓、白术；汗出者加厚朴、杏仁、黄芪；喉中痰鸣者加射干，每日1剂，水煎服3次 。结果：优良率71.9%（23例）；显效率18.87%（6例）；有效率9.4%（3例） 。治疗后起效时间平均为1.5天，平均疗程为7天 。
兰氏等对急性发作期支气管哮喘进行疗效观察 。治疗组（50例，寒哮、热哮各25例）予小青龙汤，热哮加生石膏30g，兼见鼻痒、咽痒、眼痒、喷嚏多者加荆芥、薄荷、苏叶、蝉、白鲜皮、地肤子等；兼见恶寒发热、鼻塞流涕、头痛身痛、无汗、脉紧者加葛根、辛夷花、苍耳子等 。对照组（50例，寒哮、热哮各25例）服中药汤剂（寒哮用射干麻黄汤，热哮用定喘汤）配合西药 。结果在临床疗效、肺功能变化、血管内皮细胞（EC）数的改善程度、外周血嗜酸性粒细胞方面均无显着性差异（P>0.05） 。
【小青龙汤加减治支气管哮喘医案】刘氏治疗支气管哮喘76例，全部患者均予口服小青龙汤加减，剂量视病情和年龄而定 。痰郁化热者加生石膏；尿少、下肢浮肿者加白术、茯苓；汗多者加杏仁、黄芪、浮小麦喉中痰鸣者加射干、橘红；咯血者加三七 。每日1剂，水煎分2次服 。穴位注射取穴定喘、膻中、肺俞、丰隆、天突 。选准穴位后，常规消毒，用5号注射针头直刺0.5cm左右，捻转得气，抽无回血后，每穴注入山莨菪碱10mg、地塞米松10mg、扑尔敏10mg及维丁胶性钙1ml的混合液ml 。结果：43例经7天治疗后临床治愈，25例于治疗14天后显效，8例于治疗21天后有效 。有效率100% 。
旦氏用本方加减治疗寒性支气管哮喘49例，均为自幼始发病，气虚合玉屏风散，感染明显者加抗生素治疗结果：显效30例，有效16例，无效3例，总有效率94%，且有显着的抗变应性炎症、抑制细胞脱颗粒和抑制过敏反应的作用 。另外也有多位医家报道，用本方加减治疗本病取得较好的效果 。张氏用小青龙汤加味结合西药螺旋霉素治疗支气管哮喘，并与西药组（强的松）治疗支哮急性发作对照，结果两组间差异非常显着 。说明小青龙汤加味结合西药螺旋霉素治疗支气管哮喘疗效提高，可减少毒性及不良反应 。
【病案举例】
1.张某，男，53岁，教师，1993年9月14日就诊 。患支气管哮喘4年 。无论春夏秋冬，天稍冷则发，以致无法坚持工作 。咳吐泡沫痰，胸闷，头胀，梦多，每呼吸困难时则必大便，每日5次左右，质稀，伴恶冷，但腹不疼 。脉细，舌红，苔白润，投五苓散合香砂六君子丸3剂后，大便正常，但咳喘未大减 。9月24日再诊时改投麻杏石甘汤合六君子丸加味，3剂后不动则不喘 。10月5日三诊：脉症与前不同，属外寒内饮，肺气失宣证，法当散寒化饮，宣肺平喘 。用小青龙汤加味：麻黄、桂枝、五味子、炙甘草、白芷各6g，干姜、细辛各5g，法半夏10g，白芍12g，3剂 。0月11日四诊：诉咳喘俱减，但痰声漉漉，胸略闷，脉舌同上 。上方去白芷，加陈皮、射干、薤白各10g，茯苓、炒白术各12g，4剂 。10月15日五诊：诉痰减，但仍喘，胸略闷 。舌脉同上 。仍以小青龙汤，麻黄、桂枝、细辛、干姜、白芍、炙甘草各9g，法半夏、五味子各15g3剂后诸症基本消失，患者要求续服，以防复发，故又处7剂善后 。追访至今，一切正常 。
按：此案乃为典型的小青龙汤证，初诊投五苓散合香砂六君子，旨在扶脾以坚大便；再诊时投麻杏石甘汤加味，乃因为有化热之势；三诊、四诊虽投小青龙汤，但疗效仍不尽人意 。鉴于近几年来国内曾先后报道用大剂量小柴胡、小青龙汤，且按原方比例，治疗某些疑难杂病，每获意想不到的疗效 。故四诊时用小青龙汤的习惯用量组方比例，果收奇效 。31
2.金某，男性，62岁，1996年12.月15日来诊 。患者有6年哮喘病史 。既往常用抗生素、氨茶碱、激素等西药控制缓解，但病情逐渐加重，每年春冬季受寒即发 。胸闷、喘息，明显哮鸣音，端坐呼吸，难平卧，咳嗽，恶寒，痰多稀白，面色无华，唇淡微紫，舌质淡红，苔白腻而滑，脉滑数 。桶状胸，心率96次/分，心律规则，呼吸22次/分，血压16/6kPa，两肺听诊明显哮鸣音，闻及湿性罗音 。血常规：白细胞13×10/L,X线胸片提示：支气管哮喘，肺气肿 。中医辨证：寒邪束肺，肺气上逆，痰湿壅阻，病属哮喘重症 。治拟宣肺平喘，温化寒痰 。处方：蜜炙麻黄15g，桂枝10g，五味子10g，姜8g，制半夏30g，白芍30g，细辛8g，甘草5g，白芥子10g，紫苏子10g 。服药40min后其喘渐平，自觉身热微汗出，当晚能平卧 。继服重剂小青龙汤2剂，喘停止，听诊哮鸣音消失 。尔后减少本方剂量加人益肾纳气、固本培养之品以巩固疗效 。
按：重剂小青龙汤重用麻黄意在辛温散寒，宜肺平喘，又恐发汗过多故用蜜炙；重用白芍配桂枝调和营卫并可监制麻黄发汗过多；重用制半夏意在加强方中止咳化痰作用；有关细辛的用量历代医家认为“单用不过钱，过量有气闭致死”之说，然而笔者临床配以重用甘草人煎，虽用至8克并无此弊，这可能与重剂甘草缓其毒有关，同时还有良好的镇咳祛痰作用；方中细辛配五味子，辛散与酸性相合，具有相互为用的意义；方中细辛再配干姜、半夏温中逐饮，散寒降逆，功效甚佳 。痰饮本为阴邪，蒙蔽清阳，非用细辛、干姜辛散大热之品不可 。本方五味子、白芍、甘草相配使辛散之药散阴邪而不伤肺气，乃取《内经》“以辛散之，以甘温之，以酸收之”之意 。
3.患者，女，58岁，患哮喘病史5年余每年发作数次，尤以冬春季节为甚，服用抗生素等药物略能缓解 。近几年来，发作频繁，稍有气候不适即哮喘 。述其因前日赶集不慎淋雨受凉而发作 。胸闷，呼吸急促，恶寒怕冷，日轻暮重，痰多色白，咳痰不爽，而于1990年3月28日来诊治 。体温37.5℃，心率84次/分，心律规则，呼吸26次/分，血压17.3/11.7kPa，听诊：两肺可闻及满肺哮鸣音及少量湿性罗音，心尖搏动较弱，心界无明显扩大轻度紫绀，胸廓成桶状胸，血常规检查：白细胞14.5×10/L，中性粒细胞0.78，淋巴细胞0.21，嗜酸性粒细胞0.01，临床诊断为支气管哮喘并感染 。遂用抗生素、地塞米松、氨茶碱等中西药观察治疗6天无效，且诸症加重，于4月3日下午15:00诊治，见其端坐呼吸，喘急不宁，张口抬肩，恶寒怕风，厚衣而表，痰多而稀，咳而不爽，舌苔白腻，舌质紫暗，脉细而滑数，据此乃寒邪束肺，痰湿塞阻、肺气上逆所致治宜宜肺平喘、温化寒痰 。处方：炙麻黄25g，桂枝g，蜜炙款冬花15g，蜜炙五味子6g，干姜9g，制半夏25g，蜜炙甘草12g，旋覆花12g（包煎），白芥子25g，白芍15g，细辛6g，苏子25g.1剂，煎取两汁和，首次热服2/3，患者于服药约40min后，哮喘渐平，自觉热、微汗出，续将所余1/3药汁加热服尽，约1.哮喘平息，听诊：两肺哮鸣音基本消失 。当晚即能平卧、且能人睡4月4日上午9点，患者述哮喘未发作，尚有恶寒，遂用上方2剂每日1剂，煎汁2次，分3次服 。4月6日患者述哮喘未发作，诸症消失，拟于上方之中进退，加益气、补肾、培元之品，以固其疗效，随访4年，身体健康，哮喘无复发533
按：患者感受寒邪，引动伏痰，致使痰气交阻，肺气不利，遂发本病，综观诸症，四诊合参，本病病机为寒邪外束，痰湿壅肺，肺失肃 。病痰饮者，当以温药和之，拟宣肺散寒，温化寒湿的方法，方选小青龙汤加降气中药旋覆花、苏子、白芥子等调节肺之气机 。
4.赵某，女，31岁，工人 。哮喘发作3日，胸闷，气喘，喉中有哮鸣声，夜间更甚，咳嗽，痰多白沫，微恶寒，身热不扬，舌苔白，脉弦滑 。支气管哮喘病史10余年，受寒或劳累皆可引起发作 。
中医辨证属外寒引动内饮，内饮重于外寒治宜温肺化饮为主，兼以散寒 。处方：射干10g，麻黄6g，细辛3g法半夏10g，炙款冬花10g，炙紫菀10g，五子3g，生姜2片大枣3枚水煎服，日1剂 。服3剂，白天哮喘、咳痰症状均减轻入夜喉中仍哮鸣有声，原方继服4剂，药后喘咳已平，夜间微闻哮鸣音，乃将汤剂改为丸剂，缓图根治 。
按：肺主气，司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛，且肺为娇脏，不耐、
寒热，故感受风寒之邪，首先犯肺；且哮病患者多阳气虚弱，温煦防御功能低下，易为风寒外邪所伤；痰、瘀宿根俱为阴邪，同气相求，也易为风寒所引动，内外合邪，壅阻肺气，导致肺气宣降失常，而引起哮喘急性发作 。小青龙汤主治风寒客表，水饮内停之证 。方中生麻黄能温肺散寒，还可平喘；桂枝辛温解表，并可温通血脉，散寒逐瘀；法半夏性温，能燥湿化痰；干姜、细辛同属温里药，既可助麻黄、桂枝温散风寒，又可补助阳气，祛除内寒；五味子味酸能收敛，性温而润，功能敛肺滋肾，可收敛因久咳虚喘所致之阳气耗散；白芍与桂枝同用，以助散风寒，调营卫，实腠理炙甘草益气补肺，兼润肺，有一定的止咳平喘作用 。全方组合能温散风寒，温化寒痰，温通散瘀，温补阳气，处处针对风寒之诱因、痰瘀之宿根、气阳虚弱之内因，以达宣肺平喘之目的 。

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