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独活寄生汤加减治慢性膝关节滑膜炎医案

膝关节滑膜炎是临床上常见的膝关节病变,是以膝关节损伤后出现的以膝关节肿痛、活动障碍及关节腔积液为主证的滑膜非感染性炎性反应,临床上尤以慢性者居多,常易反复发作,日久则会导致滑膜纤维机化增厚、粘连,遗留关节功能障碍.它是多种疾病(如创伤、骨质增生、结核、关节退变、风湿病疾病、色素沉着绒毛结节、手术等)在滑膜组织方面的某些特定表现.多见于老年人及肥胖女性.膝关节慢性滑膜炎多因暴力打击,跌打损伤,过度劳损,关节内游离体,关节附近骨折,或外科手术等原因损伤滑膜,引起局部充血、渗出、产生大量积液,造成膝关节疼痛、肿胀.该病如若失治,病程既久,滑液积聚,纤维素沉着,造成纤维化,滑膜增厚,终致关节粘连,屈伸活动受限,影响关节正常活动.因此滑膜炎不是一种病,是许多病的共同表现.膝关节滑膜炎,膝关节关节囊广阔而松弛,膝部常在负重状态下活动,急性损伤、慢性劳损及寒湿刺激均易引起关节囊滑膜层出现充血、损伤性炎症渗出等改变,关节腔内逐渐积聚大量的渗出液,压力增高,影响淋巴,.,
及血液的循环.若不能及时治疗,关节滑膜可在长期慢性刺激和炎症反应下逐渐增厚,出现纤维化,引起关节粘连、活动受限,进而肌肉萎缩,严重影响膝关节功能和稳定性.
诊断标准参照国家中医药管理局1994年颁布《中医病证诊断疗效标准》,均有外伤史,膝关节肿胀,疼痛,活动受限.查:可见膝关节压痛明显,浮髌试验阳性,关节穿刺为淡黄色或深黄色液.排除其他原因所致的膝关节滑膜炎.
治疗:西医学治疗该症主要以患膝关节制动为主,或行关节腔穿刺抽液,甚或手术治疗,往往效果并不理想.针对引起慢性滑膜炎的因素,积极治疗急性滑膜炎,防止转成慢性滑膜炎.对慢性滑膜炎可抽尽关节积液,加压包扎或用护膝,积极主动锻炼股四头肌,辅以理疗.
【独活寄生汤加减治慢性膝关节滑膜炎医案】①要避免引起创伤或劳损的运动,减少膝部负重及屈伸活动②急性炎症主要配合休息,禁止做过量的运动,若积液量多,应适当休息,抬高患肢,床上做膝关节功能锻炼,锻炼股四头肌是重要而有效的治疗措施.急性炎症控制水肿消除以后,可以下床适量做单腿直立耐力试验,双掌心扶于髌骨上做环绕运动,坐于凳椅上做踢腿练习,巩固期配合下蹲功能锻炼(可首先扶物或用健肢支撑下蹲,以上方法循循渐进不可急于求成,逐渐增多运动量.③单纯锻炼并不能有效预防滑膜炎,要积极治疗膝关节其他病证,消除隐患.总之任何预防膝关节炎的方法对预防滑膜炎都具有重要意义.
中医学认为,膝为筋之府,膝关节慢性滑膜炎属于"筋伤"、"痹证"范畴.《素问·痹论》云:"风寒湿三气杂至,合而为痹也."痹证初起多为风寒湿邪乘虚入侵人体,气血为病邪困阻,如反复发作或渐进发展,则络脉瘀阻,气血亏虚,肝肾亏损,筋脉失养.根据历代医家论述分析,痹证在于肝肾,盖肾为先天之本,主藏精,亦主骨;肝主藏血,亦主筋;痹证之病变部位在于筋骨关节,筋骨有赖于肝肾中精血之充养,又赖肾中阳气之温煦.因此我们认为,膝关节慢性滑膜炎发病机制为素体气虚脾弱,运化失常,或素体肝肾亏虚,筋脉痹阻,气血瘀滞,致局部肿胀、疼痛,酸软乏力,膝关节屈伸不利.根据患者的临床表现,将其分为肝肾不足型、气虚血瘀型、湿热壅盛型、瘀湿互结型.
进行辨证内外用药治疗,强调整体与局部相结合,药效与热效相结合,加速局部血液循环,疏通经络,滑利关节,起到舒筋活血,消肿止痛之功,达到关节功能恢复的目的.在治疗慢性膝关节滑膜炎过程中使用中医辨证治疗是取得疗效的关键,再根据辨证分型予以相应中药治疗,在内服中药的同时,应用中药熏洗,中药熏洗的热效应和药物反应使痹阻凝滞得以温通,进而积极加强股四头肌的舒缩活动,以促进残留的肿胀消退,促使萎弱的筋肌得以恢复,这对维持膝关节的稳定性有重要作用.
【临床应用】
汤样华等4报道综合治疗膝关节慢性滑膜炎56例,疗效满意.笔者于2004年7月~2006年7月采用中药内服与膝关节封闭,特定电磁波治疗仪照射,结合功能锻炼的方法治疗膝关节慢性滑膜炎取得满意疗效.一般资料:本组36例均为门诊患者,其中年龄最大69岁,最小40岁,平均49.8岁;女性34例,男性22例;单膝患病35例,双膝21例;病程最短3个月,最长10年.就诊前部分患者曾接受过针灸理疗以及中西药(具体不详)等治疗.部分患者诉有膝部外伤史或慢性劳损史.诊断标准:曾有膝关节外伤史或慢性劳损史,患膝疼痛、肿胀,患肢沉重不适,伸屈活动障碍,被动极度屈曲时疼痛加重.常有膝关节肿胀、膝关节粘连,影响关节活动,可伴有股四头肌萎缩膝关节周围广泛压痛,浮髌试验多阳性.血沉、抗"0"、类风湿因子、尿酸等化验指标均属正常范围.X线检查:膝关节骨与关节结构无明显异常.做膝关节穿刺者穿刺液为粉红色,表现无脂肪滴.治疗方法:①膝关节封闭.在无菌操作下抽出关节腔积液,注入含2%利多卡因2~5mL,醋酸泼尼松龙25mg、复方当归注射液2mL的混合液;消毒纱布覆盖穿刺孔,弹力绷带加压包扎,每周1次,不超过次中药内服独活寄生汤加味:川芎10g,全当归10g,桂枝9g,独活15g,山茱萸10g,细辛3g,防风10g,赤芍12g,怀牛膝12g,川杜仲15g,党参10g,熟地10g,秦艽12g,川寄生15g,苍术10g,黄柏10g,薏苡仁25g,煅龙骨30g(先煎),煅牡蛎30g(先煎),大红枣4枚,生姜3片,每日1剂,煎汤分2次口服,7剂为1个疗程.③理疗及功能锻炼.运用特定电磁波治疗仪照射患膝关节25~30分钟/次,每天1次,7天为1个疗程.
同时配合股四头肌静力功能锻炼:患者仰卧做静力的股四头肌收缩锻炼,每日3次,每次5~10分钟.治疗期间嘱患者尽量卧床休息,避免长时间的行走和站立,禁饮酒,少食辛辣刺激之品.根据标准诊断,进行疗效观察,治疗效果如下:本组56例,按述疗效评价标准评定,治愈38例(68%),好转16例(28%),未愈2例(4%),总有效率96%.治疗时间最短1个疗程,最长3个疗程平均1.5个疗程.随访时间2个月~1年.
【病案举例】
目前对于慢性膝关节滑膜炎的个案临床报道比较少,有待我们进一步研究报道.

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