周仲瑛胸痹证方的配方组成、作用与功效、经验
胸痹证方
【配方组成】淡豆豉、紫苏梗、苦杏仁、薏苡仁、薤白各9g,瓜蒌、浙贝母各12g,法半夏、郁金各6g,旋覆花6g(包煎),化橘红、姜竹茹、炒枳壳、桔梗各4.5g,葱白3支.
【作用与功效】辛凉解表,清宣肺气.
【适应证】胸胁胀痛,胸痹,肺炎.
【周氏临证心得】曾治田某,男,49岁.有肝大及肺气肿病史,常感右侧胸胁胀痛.此次病起1周,恶寒,发热,汗少,日来热重寒轻,面部潮红,咳嗽,咳痰白沫量多,偶或混有紫暗血色,并曾咯吐紫色血块三四口,胸部胀痛,右侧尤甚,口干欲温饮,大便3日未行,小便黄赤,舌苔淡黄,底白浊腻,尖边质暗红,脉滑数.检查:体温39.5℃,脉搏118/min,左下肺叩诊音较浊,听诊呼吸音较低,未闻及湿性啰音.透视:左下肺可见片状模糊阴影.影像为左下肺炎.
查血:白细胞14.5×10L,中性95%
辨证施治:先从风温上受,邪犯肺卫施治,用辛凉解表,清宣肺气法.银翘散去荆芥、竹叶,加苦杏仁、浙贝母、栀子、黄芩、郁金、旋覆花等,连投2d,但第2日午后体温高达40℃,症情不减,胸部痹闷疼痛殊甚.再度辨证分析,认为病因平素痰浊偏盛,胸阳不展,复加感受外邪,而致内外相因,肺气郁闭不宜,表现胸痹之候.治当解表宣肺,通阳泄浊,仿葱豉汤合瓜蒌薤白半夏汤加味.经加服上方1剂,肌肤得有微汗,身热递降,第3日上午热平,咳嗽胸痛均减,但仍有闷感,咳痰呈沫,色白夹黄,偶混暗红血色,腑气通行,脉亦转静.复查白细胞已达正常值,表证虽解,肺中痰浊内蕴不化,上方去淡豆豉、薏苡仁、葱白,加厚朴3g,日服1剂,至第9日透视复查,除两下肺纹增加及肺气肿外余正常,原左下片状阴影已吸收.
【解读赏析】胸痹出《灵枢·本藏》胸膺部闷窒疼痛之正.由上焦阳虚,阴寒之邪上乘,胸阳痹塞所致.《肘后备急方》卷四:"胸部之病,令人心中坚痞忽痛,肌中苦痹,绞急如刺,不得俯仰,其胸前皮皆痛,不得手犯,胸满短气,咳嗽引痛,烦闷自汗出,或彻引背膂."《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》:"胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤主之.""胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之.""胸痹心中痞气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之.""胸痹胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之.""胸痹缓急者,薏苡附子散主之."此外,尚有按证情轻重将胸痹分为胸满、胸痛者.《金匮要略·订正金匮要略注》卷二十:"胸部之病轻者即今之胸满,重者即今之胸痛也."原来本病见于冠心病、心绞痛等疾患,今本案将肺炎亦纳入胸痹,亦足资参考.
若其病为心系,多本虚标实,虚实夹杂,发作期以标实为主,缓解期以本虚为主的病机特点,其治疗应补其不足,泻其有余.本虚宜补,权衡心之气血阴阳之不足,有无兼见肝、脾、肾脏之亏虚,调阴阳补气血,调整脏腑之偏衰,尤应重视补心气、温心阳;标实当泻,针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而理气、活血、温通、化痰,尤重活血通络、理气化痰.
补虚与祛邪的目的都在于使心脉气血流通,通则不痛,故活血通络法在不同的证型中可视病情,随证配合.由于本病多为虚实夹杂,故要做到补虚勿忘邪实,祛实勿忘本虚,权衡标本虚实之多少,确定补泻法度之适宜.同时,在胸痹心痛的治疗中,尤其在真心痛的治疗时,在发病的前三四天内,警惕并预防脱证的发生,对减少死亡率,提高治愈率更为重要.
必须辨清证候之顺逆,一旦发现脱证之先兆,如疼痛剧烈,持续不解,四肢厥冷,自汗淋漓,神萎或烦躁,气短喘促,脉或速、或迟、或结、或代、或脉微欲绝等必须尽早使用益气固脱之品.
病属寒凝心脉者,卒然心痛如绞,或心痛彻背,背痛彻心,或感寒痛甚,心悸气短,形寒肢冷,冷汗自出,苔薄白,脉沉紧或促.多因气候骤冷或感寒而发病或加重.治取温经散寒,活血通痹.方药可用当归四逆汤.以桂枝、细辛温散寒邪,通阳止痛;当归、芍药养血活血;芍药、甘草缓急止痛;通草通利血脉;大枣健脾益气.
方共呈温经散寒,活血通痹之效.可加瓜蒌、薤白,通阳开痹.疼痛较着者,可加延胡索、郁金活血理气定痛.若疼痛剧烈,心痛彻背,背痛彻心,痛无休止,伴有身寒肢冷,气短喘息,脉沉紧或沉微者,为阴寒极盛,胸痹心痛重症,治以温阳逐寒止痛,方用乌头赤石脂丸苏合香丸或冠心苏合香丸,芳香化浊,理气温通开窍,发作时含化可即速止痛.
阳虚之人,虚寒内生,同气相召而易感寒邪,而寒邪又可进一步耗伤阳气,故寒凝心脉时临床常伴阳虚之象,宜配合温补阳气之剂,以温阳散寒,不可一味用辛散寒邪之法,以免耗伤阳气.
病属寒气滞心胸者,心胸满闷不适,隐痛阵发,痛无定处,时欲太息,遇情志不遂时容易诱发或加重,或兼有脘腹胀闷,得嗳气或矢气则舒,苔薄或薄腻,脉细弦.治法:疏调气机,和血舒脉.方药可用柴胡疏肝散.四逆散(枳实改枳壳)加香附、川芎、陈皮组成,四逆散能疏肝理气,其中柴胡与枳壳相配可升降气机,白芍与甘草同用可缓急舒脉止痛,加香附、陈皮以增强理气解郁之功,香附又为气中血药,川芎为血中气药,故可活血且能调畅气机.若兼有脘胀、嗳气、纳少等脾虚气滞的表现,可用逍遥散疏肝行气,理脾和血.若气郁日久化热,心烦易怒,口干,便秘,舌红苔黄,脉数者,用丹栀逍遥散疏肝清热.如胸闷心痛明显,为气滞血瘀之象,可合用失笑散,以增强活血行瘀、散结止痛之作用.气滞心胸之胸痹心痛,可根据病情需要,选用木香、沉香、降香、檀香、延胡索、厚朴、枳实等芳香理气及破气之品,但不宜久用,以免耗散正气.如气滞兼见阴虚者可选用佛手、香橼等理气而不伤阴之品.
病属痰浊闭阻者,胸闷重而心痛轻,形体肥胖,痰多气短,遇阴雨天而易发作或加重,伴有倦怠乏力,纳呆便溏,口黏,恶心,咯吐痰涎,苔白腻或白滑,脉滑.治法:通阳泄浊,豁痰开结.方药:瓜蒌薤白半夏汤加味.方以瓜蒌、薤白化痰通阳,行气止痛;半夏理气化痰.常加枳实、陈皮行气滞,破痰结;加石菖蒲化浊开窍;加桂枝温阳化气通脉;加干姜、细辛温阳化饮,散寒止痛.若患者痰黏稠,色黄,大便干,苔黄腻,脉滑数,为痰浊郁而化热之象,用黄连温胆汤清热化痰,因痰阻气机,可引起气滞血瘀,另外,痰热与瘀血往往互结为患,故要考虑到血脉滞涩的可能,常配伍郁金、川芎理气活血,化瘀通脉.若痰浊闭塞心脉,卒然剧痛,可用苏合香丸芳香温通止痛;因于痰热闭塞心脉者用猴枣散,清热化痰,开窍镇惊止痛.
胸痹心痛,痰浊闭阻可酌情选用天竺黄、天南星、半夏、瓜蒌、竹茹、苍术、桔梗、莱菔子、浙贝母等化痰散结之品,但由于脾为生痰之源,临床应适当配合健脾化湿之品.
病属瘀血痹阻者,心胸疼痛剧烈,如刺如绞,痛有定处,甚则心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背,伴有胸闷,日久不愈,可因暴怒而加重,舌质暗红,或紫暗,有瘀斑,舌下瘀筋,苔薄,脉涩或结、代、促.治法:活血化瘀,通脉止痛.
方药:血府逐瘀汤.
由桃红四物汤合四逆散加牛膝、桔梗组成.以桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝活血祛瘀而通血脉;柴胡、桔梗、枳壳、甘草调气疏肝;当归、生地黄补血调肝,活血而不耗血,理气而不伤阴.寒(外感寒邪或阳虚生内寒)则收引、气滞血瘀、气虚血行滞涩等都可引起血瘀,故本型在临床最常见,并在以血瘀为主症的同时出现相应的兼症.兼寒者,可加细辛、桂枝等温通散寒之品;兼气滞者,可加沉香、檀香辛香理气止痛之品;兼气虚者,加黄芪、党参、白术等补中益气之品.
若瘀血痹阻重症,表现胸痛剧烈,可加乳香、没药、郁金、延胡索、降香、丹参等加强活血理气止痛的作用.活血化瘀法是胸痹心痛常用的治法,可选用三七、川芎、丹参、当归、红花、苏木、赤芍、泽兰、牛膝、桃仁、鸡血藤、益母草、水蛭、王不留行、牡丹皮、山楂等活血化瘀药物,但必须在辨证的基础上配伍使用,才能获得良效.另外,使用活血化瘀法时要注意种类、剂量,并注意有无出血倾向或征象,一旦发现,立即停用,并予相应处理.
病属心气不足者,心胸阵阵隐痛,胸闷气短,动则益甚,心中动悸,倦怠乏力,神疲懒言,面色白,或易出汗,舌质淡红,舌体胖且边有齿痕,苔薄白,脉细缓或结代.
治法:补养心气,鼓动心脉.方药:保元汤.方以人参、黄芪大补元气,扶助心气;甘草炙用,甘温益气,通经利脉,行血气;肉桂辛热补阳,温通血脉;或以桂枝易肉桂,有通阳、行瘀之功;生姜温中.可加丹参或当归,养血活血.
若兼见心悸气短,头昏乏力,胸闷隐痛,口燥咽干,心
烦失眠,舌红或有齿痕者,为气阴两虚,可用养心汤,养心宁神,方中当归、生地黄、熟地黄、麦冬滋阴补血;人参、五味子、炙甘草补益心气;酸枣仁、柏子仁、茯神养心安神.
补心气药常用人参、党参、黄芪、大枣、太子参等,如气虚显着可少佐肉桂,补少火而生气.亦可加用麦冬、玉竹、黄精等益气养阴之品.
病属心阴亏损者,心胸疼痛时作,或灼痛,或隐痛,心
悸怔忡,五心烦热,口燥咽干,潮热盗汗,舌红少津,苔薄或剥,脉细数或结代.治法:滋阴清热,养心安神.方药:
天王补心丹.本方以生地黄、玄参、天冬、麦冬、丹参、当归滋阴养血而泻虚火;人参、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五味子、远志补心气,养心神;朱砂重镇安神;桔梗载药上行,直达病所,为引.若阴不敛阳,虚火内扰心神,心烦不寐,舌尖红少津者,可用酸枣仁汤清热除烦安神;如不效者,再予黄连阿胶汤,滋阴清火,宁心安神.
若阴虚导致阴阳气血失和,心悸怔忡症状明显,脉结代者,用炙甘草汤,方中重用生地黄,配以阿胶、麦冬、麻仁滋阴补血,以养心阴;人参、大枣补气益胃,资脉之本源;桂枝、生姜以行心阳.诸药同用,使阴血得充,阴阳调和,心脉通畅.若心肾阴虚,兼见头晕,耳鸣,口干,烦热,心悸不宁,腰膝酸软,用左归饮补益肾阴,或河车大造丸滋肾养阴清热.若阴虚阳亢,风阳上扰,加珍珠母、磁石、石决明等重镇潜阳之品,或用羚羊钩藤汤加减.如心肾真阴欲竭,当用大剂西洋参、鲜生地、石斛、麦冬、山茱萸等急救真阴,并佐用生牡蛎、乌梅肉、五味子、甘草等酸甘化阴且敛其阴.
病属心阳不振者,胸闷或心痛较着,气短,心悸怔忡,
【周仲瑛胸痹证方的配方组成、作用与功效、经验】自汗,动则更甚,神倦怯寒,面色白,四肢欠温或肿胀,舌质淡胖,苔白腻,脉沉细迟.治法:补益阳气,温振心阳.
方药:参附汤合桂枝甘草汤.方中人参、附子大补元气,温补真阳;桂枝、甘草温阳化气,振奋心阳,两方共奏补益阳气,温振心阳之功.若阳虚寒凝心脉,心痛较剧者,可酌加鹿角片、川椒、吴茱萸、荜茇、高良姜、细辛、川乌、赤石脂.若阳虚寒凝而兼气滞血瘀者,可选用薤白、沉香、降香、檀香、焦延胡索、乳香、没药等偏于温性的理气活血药物若心肾阳虚,可合肾气丸治疗,方以附子、桂枝(或肉桂)补水中之火,用六味地黄丸壮水之主,从阴引阳,合为温补心肾而消阴翳.心肾阳虚兼见水饮凌心射肺,而出现水肿、喘促、心悸,用真武汤温阳化气行水,以附子补肾阳而祛寒邪,与芍药合用,能入阴破结,敛阴和阳,茯苓、白术健脾利水,生姜温散水气.若心肾阳虚,虚阳欲脱厥逆者,用四逆加人参汤,温阳益气,回阳救逆.若见大汗淋漓、脉微欲绝等亡阳证,应用参附龙牡汤,并加用大剂山茱萸,以温阳益气,阳固脱.
胸痹心痛属内科急症,其发病急、变化快,易恶化为真心痛,在急性发作期应以消除疼痛为首要任务,病情严重者,应积极配合西医救治.
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