董建华大柴胡汤的配方组成、作用与功效、经验
大柴胡汤
【配方组成】柴胡15g,黄芩9g,芍药9g,半夏9g,生姜
15g,枳实9g,大枣4枚,大黄6g
【作用与功效】和解少阳,内泻热结.
【适应证】少阳阳明合病.往来寒热,胸胁苦满,呕不止,郁郁微烦,心下痞硬,或心下满痛,大便不解或协热下刂,舌苔黄,脉弦数有力.本方常用于急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者.
【董氏临证心得】兼黄疸者,可加茵陈、栀子以清热利湿退黄;胁痛剧烈者,可加川楝子、延胡索以行气活血止痛;胆结石者,可加金钱草、海金沙、郁金、鸡内金以化石.
【解读赏析】方系小柴胡汤去人参、甘草,加大黄、枳实、芍药而成,亦是小柴胡汤与小承气汤两方加减合成,是和解为主与泻下并用的方剂.小柴胡汤为治伤寒少阳病的主方,因兼阳明腑实,故去补益胃气之人参、甘草,加大黄、枳实、芍药以治疗阳明热结之证.因此,本方主治少阳阳明合病,仍以少阳为主.症见往来寒热、胸胁苦满,表明病变部位仍未离少阳;呕不止与郁郁微烦,则较小柴胡汤证之心烦喜呕为重,再与心下痞硬或满痛、便秘或下利、舌苔黄、脉弦数有力等合参,说明病邪已进入阳明,有化热成实的热结之象.在治法上,病在少阳,本当禁用下法,但与阳明腑实并见的情况下,就必须表里兼顾.《医方集解》说:"少阳固不可下,然兼阳明腑实则当下."方中重用柴胡为君药,配臣药黄芩和解清热,以除少阳之邪;轻用大黄配枳实以内泻阳明热结,行气消痞,亦为臣药.芍药柔肝缓急止痛,与大黄相配可治腹中实痛,与枳实相伍可理气和血,以除心下满痛;半夏和胃降逆,配伍大量生姜,以治呕逆不止,共为佐药.大枣与生姜相配,能和营卫而行津液,并调和脾胃,功兼佐使.总之,本方既不悖于少阳禁下的原则,又可和解少阳,内泻热结,使少阳与阳明合病得以双解,可谓一举两得.
【董建华大柴胡汤的配方组成、作用与功效、经验】正如《医宗金鉴·删补名医方论》所说:"斯方也,柴胡得生姜之倍,解半表之功捷;枳芍得大黄之少,攻半里之效徐,虽云下之,亦下中之和剂也."柯琴曰:"仲景书中最重柴桂二方,以桂枝解太阳肌表,又可以调诸经之肌表,小柴胡解少阳半表,亦可以和三阳之半表,故于六经病外,独有桂枝证柴胡证之称,见二方之任重不拘于经也,如阳浮阴弱条,是仲景自为桂枝证之注释,血弱气虚条,亦仲景自为柴胡证之注释,桂枝有坏病,柴胡亦有坏病,桂枝有疑似证,柴胡亦有疑似证,病如桂枝证而实非,若脚挛急与胸中痞硬者是已,病如柴胡证而实非,本渴而饮水呕,食谷呕,与但欲呕,胸中痛微者溏是已.此条为伤寒六七日,正寒热当退之时,反见发热恶寒诸表证,更见心下支结诸里证,表里不解,法当表里双解之,然恶寒微发热亦微,可知肢节烦疼,则一身骨节不疼,可知微呕,心下亦微结,故谓之支结,表证虽不去而已轻,里证虽已见而未甚,故取桂枝之半,以散太阳未尽之邪,取柴胡之半,以解少阳微结之证,口不渴身有微热者,法当去人参,以六七日来,邪虽未解,而正已虚,故仍用之,外证虽在,而病机已见于里,故方以柴胡冠桂枝之上,为双解两阳之轻剂也."《伤寒杂病论》里有关大柴胡汤腹证的描述是"心下急""心下痞硬""按之心下满痛"."急"是指症状出现的急迫和剧烈;"满"乃他觉症状,说明腹部脂肪较多,外形较圆,呈饱满状,季肋下压迫无凹陷;"痞硬"亦是他觉症状,即用手触之质地较硬,有紧绷感;"痛"乃自觉症状,包括心下或腹部的疼痛.临床考虑用大柴胡汤时可不拘胖瘦,但必须有"心下硬痛"的腹证,即肥胖者腹部厚实不松软,瘦者腹直肌紧张,压之深部均有抵抗感且疼痛.临床可结合西医诊断,如肝、胆、胰、胃疾病如脂肪肝、肝硬化、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胃食管反流、胆汁反流性胃炎、糖尿病胃轻瘫、功能性消化不良等疾病,大柴胡汤亦是的对之方.临证在选用时,可以舍体(体质证)从证(主诉证),或舍证从体,或单凭腹证而选用本汤.在无证可辨的情况下,还可辨病(即西医诊断)使用本方.
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