姜春华独活寄生汤加味的配方组成、作用与功效、经验
独活寄生汤加味
【配方组成】独活12克,桑寄生10克,杜仲(制炒去丝)
12克,细辛3克,牛膝(去苗,酒浸)24克,秦艽(去心)
12克,茯苓(去皮)18克,白芍药10克,肉桂(不见火)7
克,川芎12克,防风(去芦)10克,甘草(炙)9克,人参
【姜春华独活寄生汤加味的配方组成、作用与功效、经验】9克,熟地黄(洗蒸)12克,当归(去芦)24克.
【作用与功效】祛风湿,止痹痛,益肝肾,补气血.
【适应证】肾经虚弱,坐卧当风着湿,所得腰痛,若不速治,流入脚膝,乃为偏枯冷痹,缓弱痛肿,或腰挛痛,脚重痹痒.
【姜氏临证心得】本方来自《普济方》.如气虚下痢,或中不快者,除地黄,倍加生姜.痹证早在《黄帝内经》中就有详细记载和论述.《素问·痹论》篇云:"风寒湿三气杂至,合而为痹也.其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也.""其热者阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热."明确指出了风寒湿热痹的病机特点.《金匮要略·中风历节病脉证并治》则进一步指出:"寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉为肾,弱为肝,汗出入水中,如水伤心,历节黄汗出,故曰历节."阐述了本病内因方面是由于肝肾两虚,气血不足,正虚则外邪侵入与正气相搏,故成"历节".根据痹证的病因病机,新久虚实之异及偏风、偏寒、偏湿、偏热的不同,后世医家多将痹证分为实痹、虚痹两大类.实痹包括行痹、痛痹、着痹、热痹、顽痹;虚痹包括气血虚痹、阴虚痹、阳虚痹.两者之别,正如《医宗金鉴》所云:"痹虚者,谓气血虚之人病诸痹也;痹实者,为气血实之人病诸痹也."痹者闭也.痹证初起多为风寒湿之邪乘虚入侵人体,气血为病邪闭阻,以邪实为主;如反复发作或渐进发展,络脉瘀阻,痰瘀互结,多为正虚邪实;病久入深,气血亏耗,肝肾虚损,筋骨失养,遂为正虚邪恋之证,以正虚为主.若患者先天不足,禀赋虚弱,素体亏虚,阴精暗耗,则发病即为虚证,且缠绵日久,不易治愈,染病的机遇也会大大增加.
如《灵枢·百病始生》篇有"风雨寒热不得虚,邪不能独伤人"的记载,《素问》有"邪之所凑,其气必虚"的论述.先生指出,痹分虚实两端,但邪实为标,正虚是本.故治痹当以扶正为先.正虚又有肝肾不足,气血虚弱,营卫不固.阴虚、阳虚之别,何以为本?从历代医家论述分析,其本应在肝肾,盖肾为先天之本,主藏精,亦主骨,肝主藏血,亦主筋,痹证之病变部位在筋骨关节,筋骨有赖于肝肾中精血之允养,又赖肾中阳气之温煦,肾虚则先天之本不固,百病滋生.肾中元阳乃人身诸阳之本,风寒湿痹多表现为疼痛、酸楚、重着,得阳气之振奋始能化解.肾中元阴为人身诸阴之本,风湿热痹多化热伤阴,得阴精滋润,濡养始能缓解.
本方独活寄生汤就是以熟地黄、杜仲、牛膝、桑寄生补益肝肾,强筋壮骨为主药,益以当归、白芍、川芎和营养血,党参、茯苓、甘草扶脾益气,配以肉桂温通血脉,独活、细辛、秦艽、防风蠲痹祛风,共成补益肝肾,扶正祛邪之剂.
因此在治疗反复发作的顽痹时,对症加入补肝肾之品,收效甚捷,往往会收到事半功倍之效.
【解读赏析】独活寄生汤出自唐·孙思邈所着《备急千金要方》,是临床常用方剂之一.是治久痹肝肾两虚,气血不足之效方.其证乃因感受风寒湿邪,日久不愈,累及肝肾,耗伤气血所致.风寒之邪客于肢体关节,气血运行不畅,故见腰膝疼痛,久则屈伸不利,或麻木不仁,如《素问·痹论》
所言:"痹在于骨则重,在于脉则不仁."肾主骨,肝主筋,邪客筋骨,日久必致损伤肝肾,耗伤气血.新世纪《方剂学》
教材解释其方义:重用独活为君,辛苦微温,善治伏风,除久痹,且性善下行,以祛下焦与筋骨间的风寒湿邪.臣以细辛、防风、秦艽、肉桂,细辛入少阴肾经,长于搜剔阴经之风寒湿邪,又除经络留湿;秦艽祛风湿,舒筋络而利关节;肉桂温经散寒,通利血脉;防风祛一身之风而胜湿,君臣相伍,共祛风寒湿邪.
似乎在臣药中细辛可有可无,且细辛有小毒,可用其他药代之更为安全.然在临床发现,去细辛后疗效较差,百思不得其解.后读《本草述钩元》论细辛云:"究寒温之用,其在至阴之分,虽不论于补阳诸味,却能就阴分而散寒邪,即至阳之分,虽难比予行气诸剂,却能就阳分而散阴结.阴中阳通,则能资营气而使畅也!阳中阴通,则能助风剂而使行矣.至其能治风湿痹痛,亦由阳虚化风,因之化湿也.凡阳虚郁风者多化湿,不可不知."再读名医朱春庐经验,始悟《备急千金要方》组方之奥妙:细辛有温通阴阳之能,可助诸风散湿之药以解痹而止痛,似有现代药理减毒增效之功效,故不仅专为寒证所设.
一医曾用其方加柴胡治疗五更腰痛.患者1年前因生气后出现腰痛,每于晨时四五点钟发作,自行贴膏药后稍有缓解,近一月来又感疼痛加重.平日自感乏力,白天腰部无任何不适,纳食二便正常.体格检查:形体偏瘦,面色微黄,腰部肌肉稍紧张,各棘突无压痛,椎旁轻叩痛,腰椎各向活动稍受限.CT检查未见异常.舌质淡、苔薄白,脉沉弦.西医诊断:腰背肌筋膜炎.中医诊断:五更腰痛,证属气血不足、肾虚肝郁.用独活寄生汤加柴胡20克.方药如下:独活、桑寄生、秦艽、防风、川芎、熟地黄、肉桂、党参、牛膝、杜仲各12克,细辛6克,当归、茯苓、白芍各15克,柴胡20克,甘草6克.每日1服,水煎500毫升,分两次于18时、22时口服.连服6服,凌晨腰痛现象减轻.继服10服,疼痛症状消失.随访1年,腰痛未复发,生活如常.该患者之腰痛系因长期久坐加之生气劳作引起的腰背肌筋膜炎.病属五更腰痛,该病特点痛有定时,每于晨时四五点钟发作.
曾用独活寄生汤加减偶效,但疗效不满意.后读顾丕荣老中医经验,始悟该病药虽对症,但未考虑辨时论治.人体阴阳气血随经络运行不息,营卫之气起始于手太阴而终止足厥阴.
昼夜各随值时循接,如环无端.夜半之时气交于子丑,适当风木司令,乃肝胆阳气初生之际.现木郁不达,反克脾土(脾主四肢、肌肉),阴阳之气不相顺接,故疼痛以时而发.再者一日之中,夜半至晨时为春气当令,春为肝木所主,木气盛于春,故肝木得时助,其气更胜,现肝木有郁,盛气不能助其正而反为害,致克脾土,侮其母,腰为肾府,脾主四肢、肌肉,便发此症.故加柴胡20克,以达疏肝解郁,理脾之功.
后每遇此类病例,多用此法收效.
又有用本方加鸡血藤、附子、桂枝治肩周炎例:周某,女,51岁,农民,2006年11月21日初诊.右肩关节疼痛,活动困难3个月加重1个月,伴局部发凉、怕冷,夜间为甚.
经按摩、理疗稍有好转,近一个月来症状加重,口服消炎、止痛类药物效果不明显.除上述症状外,还伴有纳差(与服止痛类药物有关)、头晕目眩、腰膝酸软、四肢乏力,二便正常,舌质淡,脉细略弦.给予独活寄生汤加鸡血藤、附子、桂枝.药用:羌活、桑寄生、秦艽、防风、川芎、党参、杜仲、川牛膝各12克,细辛6克,当归、茯苓、熟地黄、白芍各15克,甘草6克,鸡血藤20克,附子10克(先煎),桂枝10克.连服7服,每日配合按摩一次,辅以适当功能锻炼.
复诊诉疼痛减轻,肩关节活动较前好转续上方15服,临床症状消失,肩关节活动基本恢复正常.嘱继续功能锻炼,随访两年未复发.肩周炎又称冻结肩,俗称漏肩风,好发于50岁左右的中老年人,多因外伤及外感风寒湿之邪诱发.经云:
女子七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也.男子七八肝气衰,筋不能动.本病以肝肾亏虚、气血不足为本,风寒湿邪外侵为标,独活寄生汤具有益肝肾、补气血、祛风除湿、散寒止痛作用.但该病病变部位在肩关节,且多有发凉、怕冷、得热则舒之感,故易肉桂为桂枝引药上行,加附子温肾散寒、祛风止痛,改独活为羌活以走上焦.鸡血藤为治疗该病的经验用药,具有行血补血、舒筋活络之功效,临床常用于风湿痹痛、手足麻木、肢体瘫痪等症,此药用量最多不超过30克,一般20克适宜,多则甘而涩,反而效差.
本方加味配合马钱子,可治疗骨科疑难病,腰椎间盘突出症,甚效:张某,男,48岁,农民2007年4月27日初诊.轻微扭伤致腰痛,右下肢抽痛,2个月加重,1周,且伴右小腿发凉、怕冷、皮肤感觉麻木,咳嗽时加重,经卧床休息不能缓解,影响睡眠.纳食二便正常,舌质淡苔白腻,脉沉迟.体格检查:腰部外观无明显畸形,腰椎活动稍受限,L5~S1棘突右侧有明显压痛和叩击痛,并见有向右下肢放射性抽痛,小腿外侧皮肤感觉稍减退,直腿抬高试验左80°、右30°,直腿抬高加强试验右侧(+).X线片检查未见异常,CT示:L5~S1椎间盘向右后突出,压迫硬脊膜囊.
西医诊断:腰椎间盘突出症.中医诊断:腰痛(寒湿型).用独活寄生汤加威灵仙、附子.药用:独活、秦艽、防风、川芎、党参、肉桂、牛膝各12克,细辛6克,桑寄生、杜仲、当归、茯苓、熟地黄、白芍、威灵仙各15克,附子10克(先煎),炙甘草6克.连服7服,同时每日配合制马钱子0.8克,研末分两次冲服,连服1周症状明显减轻,可弯腰及行走.
再服4周,症状基本消失,能正常干活.随访1年未复发.
腰椎间盘突出症是骨科门诊常见疾病之一,中老年患者表现多见腰痛、下肢放射痛、小腿发凉,怕冷,皮肤感觉麻木,咳嗽时腰痛加重等症.本病多由劳损引起,与风寒湿邪侵袭有关,以肝肾亏虚、气血不足为本,风寒湿邪外侵为标.
应用独活寄生汤治疗可以不同程度收效,但临床观察单纯用独活寄生汤起效较慢,满意度差.马钱子,又名番木鳖,为马前科植物马前的干燥成熟种子,虽为苦寒之品,但散结消肿、通络止痛之力强,为治腰腿痛之要药之一.然其有大毒,内服不宜生用,必先炮制以减其毒.且中病即止,不宜久服.
临证经验,多用散剂,日用量最大1克,一般未见不良反应,若遇病人服药后,出现头晕,口唇麻木,身体震颤甚则抽搐,全身出黏汗,即是中毒现象,可饮冷盐水或绿豆汤解之,以后应酌减用量或停用.同时方中重用桑寄生、附子、杜仲以温经散寒,制其苦寒之性.
从上述病案及疗效情况来看,本方临床应用以腰膝冷痛,肢节屈伸不利,心悸气短,脉细弱为辨证要点.加减变化,痹证疼痛较剧者,可酌加制川乌、制草乌、白花蛇等以助搜风通络,活血止痛;寒邪偏盛者,酌加附子、生姜以温阳散寒;湿邪偏盛者,去地黄,酌加防己、薏苡仁、苍术以祛湿消肿;正虚不甚者,可减地黄、人参.现代运用本方常用于慢性关节炎、风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性坐骨神经痛、腰肌劳损、骨质增生症、小儿麻痹等属风寒湿痹日久,正气不足者.使用注意,痹证之属湿热实证者忌用.
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